Problématique de la revue
Nous voulions savoir si les personnes traitées par anticoagulants (médicaments qui fluidifient le sang) peu après un accident vasculaire cérébral (AVC) étaient en meilleure santé ou non et si elles souffraient de problèmes de saignement.
Contexte
Chaque année des millions de personnes dans le monde sont victimes d'un AVC. La plupart des AVC se produisent lorsqu’un caillot de sang bloque un vaisseau sanguin qui conduit au cerveau. Lorsque l'apport en sang du cerveau est diminué ou coupé, les cellules cérébrales commencent à mourir. Cela peut entraîner des lésions cérébrales, qui peuvent être permanentes et causer une invalidité, voire la mort. Les dommages causés par un AVC peuvent entraîner une faiblesse dans le bras ou la jambe, des difficultés d’élocutions ou des troubles de la vision. Les AVC sont parfois mortels, mais ceux qui y survivent sont le plus souvent incapables de réaliser les tâches qu’ils faisaient au quotidien. Les AVC étant répandus et infligeant de tels dommages, les chercheurs examinent les moyens de se débarrasser du caillot sanguin dans les moments qui suivent le début de l’AVC. L'un des moyens d'y parvenir est d'utiliser des médicaments qui fluidifient le sang appelés anticoagulants. Si les patients réagissent bien aux anticoagulants, ces médicaments pourraient être en mesure de les protéger des effets néfastes d'un AVC. L’enjeu principal des anticoagulants repose sur le risque potentiel de saignements : le patient peut être exposé à de graves conséquences.
Date de la recherche
Les données probantes sont à jour jusqu'en août 2021.
Caractéristiques des études
Pour trouver la meilleure réponse, nous avons examiné des études dans lesquelles les chercheurs ont comparé un anticoagulant à un autre médicament, à un médicament factice qui ne contient aucun principe actif (placebo) ou aux soins habituels. Pour que la comparaison soit juste, chaque participant devait bénéficier de la même chance (comme lorsqu’on tire à pile ou face) de recevoir l'anticoagulant, l'autre traitement ou les soins habituels. Nous avons inclus dans cette revue actualisée 28 études qui portent sur 24 025 personnes victimes d'un AVC. Deux études ont recruté les participants dans les 12 heures suivant l'apparition de l'AVC, quatre dans les 24 heures et 10 dans les 48 heures.
Principaux résultats
Les personnes traitées par anticoagulants n'ont pas eu moins d'invalidité à long terme et elles ont souffert de saignements plus fréquents. Les patients traités par anticoagulants présentaient moins de risques de développer des caillots sanguins dans les jambes et les poumons après avoir subi un AVC, mais ces bénéfices ont été contrebalancés par un nombre accru d'hémorragies.
Niveau de confiance des données probantes
Nous avons utilisé des méthodes standard pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Nous avons évalué notre confiance dans les données probantes sur des facteurs tels que les méthodes d'étude, le nombre de participants inclus dans les études et la cohérence des résultats entre les études. Des données probantes d’un niveau de confiance faible signifient que nous sommes incertains des résultats. De la même manière, des données probantes d’un niveau de confiance élevé signifient que nous sommes très certains des résultats de cette revue.
Conclusion
Cette revue n'a pas fourni de données probantes qui suggèrent que l'utilisation précoce des anticoagulants est globalement bénéfique chez les personnes souffrant d'un accident vasculaire cérébral (AVC) causé par des caillots sanguins. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer s'il existe d’autres moyens de sélectionner les personnes victimes d'un AVC qui seront plus susceptibles de tirer bénéfice des anticoagulants sans souffrir de complications hémorragiques.
Depuis la dernière version de cette revue, quatre nouvelles études pertinentes ont été publiées et les conclusions restent cohérentes. Les personnes qui reçoivent un traitement anticoagulant précoce après un accident ischémique cérébral aigu ne présentent pas de bénéfice net à court ou à long terme. Le traitement par anticoagulants a réduit les récidives d'accident vasculaire cérébral, de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire, mais a augmenté le risque de saignement. Les données ne justifient pas l'utilisation régulière des anticoagulants actuellement disponibles pour traiter l'accident ischémique cérébral aigu.
L'accident vasculaire cérébral (AVC) est la troisième cause de mort prématurée dans le monde. La plupart des accidents ischémiques cérébraux sont causés par un caillot de sang qui bloque une artère dans le cerveau. Les résultats pour les patients pourraient être améliorés si on leur proposait des anticoagulants qui réduisent leur risque de développer de nouveaux caillots sanguins et n'augmentent pas le risque d'hémorragie. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue de Cochrane publiée pour la première fois en 1995 qui comprend les mises à jours de 2004, 2008 et 2015.
Évaluer l'efficacité et la sécurité d'une anticoagulation précoce (dans les 14 premiers jours de l'apparition de la maladie) chez les personnes souffrant d'un accident ischémique cérébral aigu présumé ou confirmé.
Nos hypothèses étaient que, par rapport à une politique consistant à éviter son utilisation, l'anticoagulation précoce serait associée à :
- une réduction du risque de décès ou de dépendance dans les activités de la vie quotidienne quelques mois après le début de l'AVC ;
- réduction du risque d'AVC ischémique récurrent précoce ;
- risque accru d'hémorragie intracrânienne et extracrânienne symptomatique ; et
- réduction du risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire.
Nous avons effectué des recherches dans le registre du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (août 2021), la base de données des revues systématiques de Cochrane (CDSR), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2021, Issue 7), dans la Cochrane Library (consulté le 5 août 2021), MEDLINE (2014 au 5 août 2021) et Embase (2014 au 5 août 2021). En outre, nous avons examiné les registres des essais en cours et les références bibliographiques des articles pertinents. Pour les versions précédentes de cette revue, nous avons effectué des recherches dans le registre de l'Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATT), consulté MedStrategy (1995) et contacté les entreprises pharmaceutiques concernées.
Essais randomisés comparant un traitement anticoagulant précoce (commencé dans les deux semaines suivant l'apparition de l'AVC) à un groupe témoin, chez des personnes souffrant d'un AVC ischémique aigu présumé ou confirmé.
Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, sélectionné les essais à inclure, évalué leur qualité et extrait les données. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement en utilisant les méthodes RoB1 et GRADE.
Nous avons inclus 28 essais impliquant 24 025 participants. La qualité des essais était très variable. Nous avons considéré que certaines études présentaient un risque peu clair ou élevé de biais de sélection, de performance, de détection, d'attrition ou de notification. Les anticoagulants testés étaient l'héparine non fractionnée standard, les héparines de bas poids moléculaire, les héparinoïdes, les anticoagulants oraux et les inhibiteurs de la thrombine. Plus de 90 % des données probantes renvoient aux effets d'un traitement anticoagulant initié dans les 48 premières heures de l'apparition de la maladie. Nous n’avons pas trouvé de données probantes suggérant que l'anticoagulation précoce ait réduit les chances de décès ou de dépendance à la fin du suivi (rapport des cotes (RC) 0,98, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,92 à 1,03 ; 12 ECR, 22 428 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). De même, nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant qu'un traitement anticoagulant commencé dans les 14 premiers jours suivant l'apparition de l'AVC réduisait les chances de décès toutes causes confondues pendant la période de traitement (RC 0,99, IC à 95 % 0,90 à 1,09 ; 22 ECR, 22 602 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Bien que le traitement anticoagulant précoce ait été associé à une diminution du nombre d'accidents ischémiques cérébraux récurrents (RC 0,75, IC à 95 % de 0,65 à 0,88 ; 12 ECR, 21 665 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), il a également été associé à une augmentation des hémorragies intracrâniennes symptomatiques (RC 2,47 ; IC à 95 % de 1,90 à 3,21 ; 20 ECR, 23 221 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). De même, l'anticoagulation précoce a réduit la fréquence des embolies pulmonaires symptomatiques (RC 0,60, IC à 95 % de 0,44 à 0,81 ; 14 ECR, 22 544 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), mais ce bénéfice a été compensé par une augmentation des hémorragies extracrâniennes (RC 2,99, IC à 95 % de 2,24 à 3,99 ; 18 ECR, 22 255 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Post-édition effectuée par Sébastien Rogie et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr