Contexte
Lors d'une crise d'asthme, les voies respiratoires (petits tubes dans les poumons) rétrécissent en raison d'une inflammation (gonflement) de spasmes musculaires et de sécrétions de mucus. Les autres symptômes comprennent une respiration sifflante, une toux et une oppression thoracique. Cela rend la respiration difficile. Les inhalateurs de soulagement contiennent habituellement des bêta2- agonistes à courte durée d'action (BACA) qui détendent les muscles des voies respiratoires, ce qui ouvre les voies respiratoires et facilite la respiration. Les médicaments anticholinergiques fonctionnent en ouvrant les voies respiratoires et en réduisant les sécrétions de mucus.
Question de la revue
Nous avons examiné les essais contrôlés randomisés pour déterminer si l'administration danticholinergiques à inhaler plus BACA (au lieu de BACA seuls) dans les services durgence était bénéfique ou préjudiciable aux enfants ayant une crise d'asthme.
Résultats principaux
Nous avons découvert que les enfants ayant une crise d'asthme modérée ou grave qui recevaient les deux médicaments dans le service des urgences avaient moins de risques d'être hospitalisés que ceux ne recevant que des BACA. Dans le groupe ne recevant que des BACA, en moyenne 23 enfants sur 100 souffrant d'asthme aigu ont été hospitalisés comparé à une moyenne de 17 (IC à 95% 15 à 20) sur 100 enfants traités avec BACA plus anticholinergiques. La prise des deux médicaments a également été plus efficace pour améliorer la fonction pulmonaire. La prise des deux médicaments n'a pas semblé réduire le risque d'une autre crise d'asthme. Moins d'enfants traités aux anticholinergiques ont rapporté des nausées et des tremblements, mais aucune différence significative entre les groupes n'a été observée concernant les vomissements.
Qualité des preuves et recherches supplémentaires
La plupart des études portaient sur des enfants d'âge préscolaire et scolaire; trois études comprenaient également un petit nombre de nourrissons de moins de 18 mois, bien qu'aucune preuve n'ait indiqué que l'inclusion de ces nourrissons présentant des épisodes de respiration sifflante ait affecté les résultats. Neuf essais (45%) avaient un faible risque de biais et nous avons considéré les preuves pour l'hospitalisation comme étant d'une grande qualité. Les médecins peuvent administrer la dose d'anticholinergiques et de BACA de plusieurs manières différentes; sous forme de dose unique ou d'un certain nombre de doses ou encore de manière plus flexible. Dans la plupart des essais, les enfants recevaient deux ou trois doses et nous pensons que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour améliorer la caractérisation des enfants qui tirent un bénéfice du traitement anticholinergique, et du nombre et de la fréquence des doses le plus efficaces.
Les enfants souffrant d'une exacerbation de l'asthme ont un moindre risque d'hospitalisation s'ils sont traités avec l'association de BACA à inhaler plus anticholinergiques versus BACA seuls. Ils ressentent également une plus grande amélioration de la fonction pulmonaire et un moindre risque de nausées et de tremblements. Au sein de ce groupe, les résultats ont suggéré, sans toutefois en apporter la preuve, la possibilité d'une modification de l'effet impliquant que l'intensité du traitement anticholinergique et la gravité de l'asthme pouvaient être associées à un plus grand bénéfice.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux identifier les caractéristiques des enfants qui peuvent tirer un bénéfice de l'usage d'anticholinergiques (telles que lâge et la gravité de l'asthme, y compris les exacerbations bénignes et l'insuffisance respiratoire imminente) et les modalités du traitement (la dose, lintensité et la durée) associées au plus grand bénéfice de l'usage des anticholinergiques.
Il existe plusieurs options de traitement pour la prise en charge des exacerbations de l'asthme aiguës (aggravation durable des symptômes qui ne disparaît pas avec le traitement régulier et nécessite un changement de prise en charge). Les recommandations préconisent l'utilisation de bêta2-agonistes à courte durée d'action (BACA) chez l'enfant souffrant d'une exacerbation de l'asthme. Les agents anticholinergiques, tels que le bromure d'ipratropium et le sulfate d'atropine, ont une action plus lente et un plus faible effet bronchodilatateur, mais peuvent spécifiquement soulager le tonus bronchomoteur cholinergique et réduire l'Sdème et les sécrétions muqueuses. Par conséquent, l'association d'anticholinergiques à inhaler et de BACA peut donner une bronchodilatation accrue et prolongée.
Déterminer si l'addition d'anticholinergiques à inhaler aux BACA apporte une amélioration clinique et affecte l'incidence des effets indésirables chez les enfants souffrant d'exacerbations de l'asthme aiguës.
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE (de 1966 à avril 2000), EMBASE (de 1980 à avril 2000), CINAHL (de 1982 à avril 2000) et dans les références bibliographiques d'études de versions antérieures de cette revue. Nous avons également contacté des fabricants de médicaments et des investigateurs. Pour la mise à jour de la revue de 2012, nous avons procédé à une recherche «toutes années» dans le registre du groupe Cochrane sur les voies respiratoires le 18 avril 2012.
Les essais en groupes parallèles randomisés comparant l'association d'anticholinergiques à inhaler et de BACA aux BACA seuls chez les enfants (âgés de 18 mois à 18 ans) souffrant d'une exacerbation de l'asthme aiguë.
Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données de manière indépendante. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la qualité des preuves pour notre critère de jugement principal (l'hospitalisation).
Vingt essais ont rempli les critères d'éligibilité de la revue, ils ont généré 24 comparaisons d'études et ont porté sur 2697 enfants randomisés, âgés de un à 18 ans, présentant principalement des exacerbations de l'asthme modérées ou graves. La plupart des études ont porté à la fois sur des enfants d'âge préscolaire et des enfants d'âge scolaire; trois études ont également inclus un petit nombre de nourrissons de moins de 18 mois. Neuf essais (45%) présentaient un faible risque de biais. La plupart des essais ont utilisé un protocole à dose fixe de trois doses de 250µg ou de deux doses de 500µg de bromure d'ipratropium en nébulisation en association avec un BACA pendant plus de 30 à 90 minutes, tandis que trois essais ont utilisé une dose unique et deux ont utilisé un protocole de dose flexible selon le besoin en BACA.
L'addition d'un anticholinergique à un BACA a sensiblement réduit le risque d'hospitalisation (risque relatif (RR) 0,73; intervalle de confiance (IC) à 95% 0,63 à 0,85; 15 études, 2497 enfants, preuves de grande qualité). Dans le groupe ne recevant que des BACA, 23 enfants sur 100 souffrant d'asthme aigu ont été hospitalisés comparé à 17 (IC à 95% 15 à 20) sur 100 enfants traités avec BACA plus anticholinergiques. Cela représente un nombre global de sujets à traiter (NST) pour obtenir un effet bénéfique supplémentaire de 16 (IC à 95% 12 à 29).
Des tendances à un plus grand effet avec une intensité de traitement accrue et avec une gravité de l'asthme accrue ont été observées, mais n'ont pas atteint une signification statistique. Il n'y a eu aucune modification de l'effet en raison de l'usage concomitant de corticoïdes oraux et l'effet de l'âge n'a pas pu être étudié. Cependant, l'exclusion de l'essai qui incluait des nourrissons (< 18 mois) et apportait des données sur le critère de jugement principal n'a pas affecté les résultats. Des différences statistiquement significatives entre les groupes en faveur de l'usage d'anticholinergiques ont été observées pour la fonction pulmonaire, le score clinique à 120 minutes, la saturation en oxygène à 60 minutes et la nécessité de l'usage répété de bronchodilatateurs avant la sortie du service des urgences. Aucune différence significative entre les groupes n'a été constatée concernant les taux de rechute.
Moins d'enfants traités aux anticholinergiques plus BACA ont rapporté des nausées et des tremblements comparé aux BACA seuls; aucune différence significative entre les groupes n'a été observée concernant les vomissements.