Question
Nous voulions comparer l'efficacité d'un traitement par hémodilution (dilution du sang), commencé dans les 72 heures après l'AVC, par rapport au contrôle ou à l'absence de traitement chez les personnes ayant subi un AVC ischémique pour évaluer son impact sur les décès ou la dépendance.
Contexte
L'accident vasculaire cérébral (AVC) est la deuxième cause de décès à l’échelle mondiale. Les symptômes de l'AVC comprennent le visage tombant, une faiblesse des bras et des difficultés à parler. La plupart des AVC sont dus à un caillot sanguin qui interrompt le débit sanguin dans une partie du cerveau. Si le débit sanguin n'est pas rétabli rapidement, les cellules sanguines meurent. L'hémodilution améliore les propriétés du débit sanguin ; en théorie, cela permettrait d'améliorer l'alimentation en oxygène et en nutriments du cerveau et de conserver des cellules cérébrales menacées de mort. Ce traitement réduit la taille de l'infarctus cérébral (zone de cellules mortes) chez les animaux chez lesquels un AVC a été provoqué. L'hémodilution peut être obtenue par saignée (prélèvement de sang), en administrant des liquides par perfusion ou par une association des deux. Les liquides utilisés peuvent être des solutions salines, mais les solutions colloïdes, qui consistent en de larges molécules insolubles destinées à retenir les liquides dans le secteur intravasculaire, sont plus efficaces en tant qu'agents d'hémodilution. Dans de nombreux pays, l'hémodilution est utilisée dans le traitement clinique des personnes victimes d'un AVC aigu depuis la fin des années 1970. Depuis lors, un grand nombre d'études cliniques sur l'hémodilution en cas d'AVC ont été publiées. L'objectif de cette revue était de déterminer si la dilution du sang pouvait prévenir les décès chez les personnes ayant subi un AVC en raison de caillots de sang.
Caractéristiques des études
Nous avons identifié 21 essais impliquant 4 174 participants adultes, hommes et femmes ayant subi un AVC ischémique aigu présumé. Les preuves sont à jour jusqu'à février 2014. De nombreux essais ont suivi les participants pendant au moins trois à six mois. Les interventions comprenaient des méthodes isovolémiques (remplacement d'une partie du volume sanguin avec du liquide) et hypervolémiques (augmentation du volume sanguin total par l'ajout de liquide) utilisant différents types de solutions.
Principaux résultats
Cette revue a montré que, en considérant toutes les études ensemble, il n'y a aucune preuve claire d'un bénéfice de l'hémodilution. De même, aucune preuve claire ne montre qu'un mode d'hémodilution particulier, avec ou sans saignée, avec divers types d'agents d'hémodilution, etc. soit bénéfique. Il n'y avait pas de graves effets secondaires significatifs attribués à ce traitement. Nous concluons donc que l'utilisation de l'hémodilution en traitement habituel des personnes victimes d'un AVC ischémique aigu n'a pas de fondement scientifique solide.
Qualité des preuves
La qualité globale des preuves était modérée car les essais individuels étaient de qualité variable. Il y avait peu de variation entre les essais.
Les résultats généraux de cette revue ne montrent aucune preuve claire d'un bénéfice du traitement par hémodilution dans l'AVC ischémique aigu.
Ces résultats sont compatibles avec l'absence de preuve convaincante d'un bénéfice du traitement par hémodilution dans l'AVC ischémique aigu. Il n'a pas été démontré que ce traitement améliore la survie ou le résultat fonctionnel.
Un AVC ischémique interrompt le débit sanguin vers une partie du cerveau. On estime que l'hémodilution améliore le débit sanguin vers les zones du cerveau touchées et par conséquent la taille de l'infarctus.
Évaluer les effets de l'hémodilution en cas d'AVC ischémique aigu.
Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du Groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (février 2014), le registre Cochrane des essais contrôlés (numéro 1, 2014), MEDLINE (de janvier 2008 à octobre 2013) et EMBASE (de janvier 2008 à octobre 2013). Nous avons également effectué des recherches dans des registres d'essais, passé au crible des listes bibliographiques et contacté les auteurs. Pour la version précédente de la revue, les auteurs ont contacté des fabricants et des investigateurs dans ce domaine.
Essais randomisés sur un traitement par hémodilution chez des personnes ayant fait un AVC ischémique aigu. Nous n'avons inclus que les essais où le traitement était commencé dans les 72 heures suivant le déclenchement de l'AVC.
Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité des essais et un a extrait les données.
Nous avons inclus 21 essais impliquant 4 174 participants. Neuf essais utilisaient une combinaison de saignées et de l'expansion du volume plasmatique. Douze essais utilisaient l'expansion plasmatique seule. L'extenseur de volume de plasma était du plasma seul dans un essai, du dextran 40 dans 12 essais, de l'hydroxyéthylamidon (HES) dans cinq essais et de l'albumine dans trois essais. Deux essais étudiaient l'hémodilution en association à un autre traitement. L'évaluation était réalisée en aveugle dans 14 essais. Cinq essais incluaient probablement des participants victimes d'hémorragie intracérébrale. L'hémodilution n'a pas permis de réduire significativement la mortalité dans les quatre premières semaines (risque relatif (RR) 1,10 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,90 à 1,34). De même, l'hémodilution n'a pas influencé la mortalité en trois à six mois (RR 1,05 ; IC à 95 % de 0,93 à 1,20), ou la mortalité et la dépendance ou l'admission dans un institut (RR 0,96 ; IC à 95 % de 0,85 à 1,07). Les résultats étaient similaires dans les essais biaisés et non biaisés et dans les essais sur l'hémodilution isovolémique et hypervolémique. Aucun bénéfice significatif du point de vue statistique n'a été rapporté pour aucun des agents d'hémodilution, mais la puissance statistique pour détecter les effets de l'HES était faible. Six essais ont rapporté des cas de thromboembolie veineuse. Une tendance favorable à une réduction de la thrombose veineuse profonde et/ou de l'embolie pulmonaire a été observée pendant le suivi de trois à six mois (RR 0,68 ; IC à 95 % de 0,37 à 1,24). Le risque d'accident cardiaque grave n'a pas été augmenté de façon statistiquement significative parmi les participants s'étant soumis à l'hémodilution.
Traduction réalisée par Cochrane France