Contexte
L'insuffisance veineuse profonde est une maladie des veines des jambes qui peut entraîner des ulcères de jambe (plaies), des douleurs et des gonflements. Elle pourrait être causée par un problème au niveau des valves de la veine, par une obstruction des veines ou par une combinaison de ces événements. Pour la plupart des gens, le port de bas de contention adaptés et le traitement des ulcères par pansements adaptés suffisent. Lorsque cela ne suffit pas à résoudre le problème, une intervention chirurgicale est parfois tentée. On ne sait pas exactement quels sont les bénéfices de la chirurgie.
Caractéristiques des études et principaux résultats
Nous avons recherché des études traitant l'insuffisance veineuse profonde par la chirurgie (recherche le 23 juin 2020). Nous avons trouvé quatre études qui ont randomisé 273 participants à des interventions de traitement ou de contrôle. Toutes les études inclus portaient sur les critères de jugement après réparation chirurgicale des valves veineuses (valvuloplastie). Toutes les études inclus portaient sur l'incompétence valvulaire primaire (lorsque les valves ne se ferment pas correctement). Nous n'avons pas trouvé d’études portant sur d'autres procédures chirurgicales pour le traitement ou les résultats de la chirurgie pour une incompétence valvulaire secondaire (par exemple, lorsque les valves sont endommagées à la suite d'une thrombose veineuse profonde et ne se ferment pas correctement), ou pour une obstruction veineuse. Comme des critères de jugement différents ont été rapportés, nous n'avons pas pu combiner les résultats de ces études. Les études n’ont pas rapporté sur la cicatrisation des ulcères et de la récidive des ulcères. Une étude ne s'est pas penchée sur cette question, et les trois autres études n'ont pas inclus de personnes souffrant d'ulcères ou d'ulcération active. Trois études n'ont pas rapporté de complication majeure de l'opération ni de survenue de thrombose veineuse profonde (un caillot de sang qui se forme dans une veine profonde, généralement dans la jambe ou le bassin) pendant le suivi.
Nous avons évalué les changements cliniques à l'aide de la classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP). Une étude a rapporté une amélioration de la CEAP trois ans après l'opération dans les deux groupes, et d'une plus grande amélioration par rapport à la situation antérieure à l'opération dans les membres qui avaient subi une valvuloplastie associée à une ligature (où une veine est attachée) par rapport à la ligature seule. Dans une autre étude, les participants dont l'incompétence veineuse profonde s'était aggravée au cours des cinq années précédant l'opération présentaient des taux plus élevés d'amélioration de l'état clinique avec la valvuloplastie plus la ligature par rapport à la ligature seule après sept ans, mais chez les participants dont l'incompétence veineuse profonde était stable, la valvuloplastie ne présentait pas de bénéfice supplémentaire.
Une étude a fait état d'une amélioration de la qualité de vie rapportée par les patients (y compris la douleur) dans les deux groupes et d'une amélioration plus importante qu'avant l'intervention chez les personnes ayant subi une valvuloplastie externe à l'aide d'une technique appelée plicature antérieure limitée, après 10 ans de suivi. Une deuxième étude a rapporté que la lourdeur et la douleur des jambes avaient complètement disparu dans 36/40 membres traités par valvuloplastie associée à la ligature et dans 22/40 membres traités par ligature seule après trois ans de suivi.
Fiabilité des données probantes
La fiabilité des données probantes était très faible ou faible car il n'y avait que quatre études avec un petit nombre de participants, et qu'il y avait un risque élevé de biais (les informations concernant la façon dont il a été décidé quel traitement un participant a reçu et qui le savait manquaient dans trois des quatre études).
Conclusion
Il n'existe pas suffisamment de données probantes pour déterminer l'efficacité de la chirurgie dans le traitement des personnes souffrant d'insuffisance veineuse profonde. Les études incluses ne comprenaient pas de personnes souffrant d'insuffisance veineuse profonde grave (obstruction veineuse). Des essais étudiant les effets d'autres procédures chirurgicales sur les veines profondes sont nécessaires.
Nous avons identifié uniquement des données probantes issues de quatre essais contrôlés randomisés portant sur la valvuloplastie associée à la chirurgie du système veineux superficiel dans l'incompétence valvulaire primaire. Nous n'avons pas trouvé d’étude portant sur d'autres procédures chirurgicales dans le traitement des personnes souffrant d'insuffisance veineuse profonde, ou incluant des participants présentant une incompétence valvulaire secondaire ou une obstruction veineuse. Les études n’ont pas rapporté sur la cicatrisation ou la récidive des ulcères, et peu d'études ont rapporté des complications de la chirurgie, des critères de jugement cliniques, de la qualité de vie et de la douleur (données probantes d’un niveau de confiance très faible à faible). Il est impossible de tirer des conclusions sur l'efficacité de la valvuloplastie dans l'insuffisance veineuse profonde.
L'insuffisance veineuse profonde chronique est due à l'incompétence des valvules veineuses, à l'obstruction des veines de gros calibre, ou aux deux ; elle provoque toute une série de symptômes, notamment des ulcères récurrents, des douleurs et des œdèmes. La plupart des chirurgiens admettent que des bas de contention bien ajustés et des soins locaux des plaies constituent un traitement adéquat pour la plupart des gens, mais il arrive que les symptômes ne soient pas contrôlés et que les ulcères réapparaissent fréquemment, ou qu'ils ne guérissent pas malgré le respect des mesures conservatrices. Dans ces situations, en présence d'un dysfonctionnement veineux sévère, la chirurgie a été préconisée par certains chirurgiens vasculaires. Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2000.
Évaluer les effets de la prise en charge chirurgicale de l'insuffisance veineuse profonde sur la cicatrisation et la récidive des ulcères, les complications de la chirurgie, les critères de jugement cliniques, la qualité de vie et la douleur.
Le spécialiste de l'information vasculaire Cochrane a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que dans les registres d'essais ICTRP et ClinicalTrials.gov de l'OMS jusqu'au 23 juin 2020.
Nous avons pris en compte les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur le traitement chirurgical par rapport à une autre intervention chirurgicale, aux soins habituels ou à l'absence de traitement, chez les personnes souffrant d'insuffisance veineuse profonde.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais en vue de leur inclusion, extrait les données et évalué le risque de biais à l'aide de l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide de GRADE. Nous n'avons pas été en mesure de mettre en commun les données en raison des différences entre les critères de jugement rapportés et la façon dont ils ont été mesurés. Les critères de jugement d'intérêt étaient la guérison et la récurrence des ulcères, les complications de la chirurgie, les changements cliniques, la qualité de vie et la douleur.
Nous avons inclus quatre ECR (273 participants) comparant la valvuloplastie associée à la chirurgie du système veineux superficiel à la chirurgie du système veineux superficiel pour une incompétence valvulaire primaire. Le suivi a été de deux à dix ans. Toutes les études inclus portaient sur l'incompétence primaire de la valve. Aucune étude n'a porté sur d'autres procédures chirurgicales dans le traitement des personnes souffrant d'insuffisance veineuse profonde ou de chirurgie pour une incompétence valvulaire secondaire ou une obstruction veineuse. Le niveau de confiance des données probantes a été réduit en raison du risque de biais et de l'imprécision dus au petit nombre d'essais, de participants et d'événements inclus.
Aucune des études n'a pas rapporté de cicatrisation d'ulcère ou de récidive d'ulcère. Une étude a inclus 27 participants présentant une ulcération veineuse active au moment de l'intervention chirurgicale ; les trois autres études n'ont pas inclus de personnes présentant des ulcères.
Il n’y pas eu de complication majeure de la chirurgie, de thrombose veineuse profonde ou de décès (données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Les quatre études ont rapporté de changements cliniques mais les données n'ont pas pu être regroupées en raison de la différence des mesures de critères de jugement et de la présentation des données. Deux études ont évalué les changements cliniques à l'aide de mesures subjectives et objectives, comme spécifié dans la classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP) (données probantes d’un niveau de confiance faible). Une étude a rapporté les scores moyens de sévérité de la CEAP et une étude a rapporté le changement de classe clinique en utilisant la CEAP. Au départ, le score moyen de gravité de la CEAP était de 18,1 (écart-type (ET) 4,4) pour les membres subissant une valvuloplastie externe avec chirurgie du système veineux superficiel et de 17,8 (ET 3,4) pour les membres subissant une chirurgie du système veineux superficiel uniquement. Trois ans après l'intervention, le score moyen de gravité de la CEAP était de 5,2 (ET 1,6) pour les membres qui avaient subi une valvuloplastie externe avec chirurgie du système veineux superficiel et de 9,2 (ET 2,6) pour les membres qui avaient subi une chirurgie du système veineux superficiel uniquement (données probantes d’un niveau de confiance faible).
Dans une autre étude, les participants présentant une dynamique clinique progressive au cours des cinq années précédant la chirurgie présentaient des taux d'amélioration de l'état clinique plus élevés dans le groupe de traitement (valvuloplastie associée à la ligature) que dans le groupe témoin (ligature seule) (80 % contre 51 %) après sept ans de suivi. Les participants présentant une dynamique clinique préopératoire stable ont montré des taux d'amélioration similaires dans les deux groupes (95 % avec la valvuloplastie associée à la ligature contre 90 % avec la ligature seule) (données probantes d’un niveau de confiance faible).
Une étude a rapporté la qualité de vie spécifique à la maladie en utilisant les scores cumulatifs d'une échelle visuelle analogique (EVA) de 10 items et a rapporté que dans le groupe plicature antérieure limitée (PLA) associée à la chirurgie veineuse superficielle, le score a diminué de 49 à 11 à 10 ans, comparé à une diminution de 48 à 36 chez les participants traités par chirurgie veineuse superficielle uniquement (données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Deux études ont rapporté de douleurs. Dans l'échelle EVA de la qualité de vie, un item était « douleur/inconfort » et les scores ont diminué de 4 à 1 à 10 ans chez les participants du groupe PLA associée à la chirurgie veineuse superficielle et ont augmenté de 2 à 3 à 10 ans chez les participants traités uniquement par chirurgie veineuse superficielle. Une deuxième étude a rapporté que « la lourdeur et la douleur de la jambe » étaient complètement résolues dans 36/40 membres traités par valvuloplastie externe de la veine fémorale associée à ligature haute et stripping de la grande veine saphène (GVS) et suture percutanée continue et 22/40 membres traités par ligature haute et stripping de la GVS et suture percutanée continue seule, après trois ans de suivi (données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Post-édition effectuée par Judith Catella et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr