Contexte
Le glaucome implique une perte de vision qui peut être associée à une augmentation de la pression à l'intérieur de l'œil. Lorsque le glaucome est diagnostiqué, il est courant d'essayer de réduire cette pression par des des procédures médicales, laser ou chirurgicales (trabéculectomie). La chirurgie ne restaure pas immédiatement la vision, et peut impliquer l'aggravation à court terme de la perte de vision. Des médicaments peuvent être utilisés pour modifier la cicatrisation de la plaie afin d'améliorer les chances de succès de la chirurgie.
Caractéristiques des études
Ceci est un résumé d'une revue Cochrane qui a examiné l'effet de l'utilisation de l'un de ces médicaments, le 5-fluorouracil (5-FU). Nous avons recueilli des preuves de 12 essais portant sur 1319 participants. Les preuves sont à jour en juillet 2013.
Injections de 5-FU après la chirurgie du glaucome
Pour les patients n'ayant jamais eu de chirurgie de l'œil avant, les injections de 5-FU après la chirurgie peuvent réduire légèrement la pression oculaire à un an ainsi que le risque d'autres opérations chirurgicales dans la première année.
Pour les patients subissant une chirurgie de la cataracte et du glaucome en même temps, aucune différence n'a été détectée entre les injections et l'absence d'injections.
Certaines personnes ont un risque plus élevé de problèmes suite à la trabéculectomie, par exemple les personnes ayant déjà subi une chirurgie sur l'œil. Pour ce groupe, les injections de 5-FU peuvent réduire un peu la pression oculaire et également réduire le risque d'autres opérations chirurgicales dans la première année.
Injections de 5-FU à faible dose après la chirurgie du glaucome
Une seule étude a examiné l'effet de l'utilisation de doses plus faibles que la normale dans les injections. Aucun bénéfice n'a été trouvé par rapport à un groupe témoin n'ayant pas reçu d'injections.
5-FU pendant la chirurgie
Si le 5-fluorouracil a été appliqué à l'œil pendant l'intervention chirurgicale, il y avait moins de chances de subir d'autres opérations chirurgicales dans l'année et la pression oculaire était également légèrement réduite à un an.
Effets secondaires et complications du 5-FU pendant ou après la chirurgie
Les complications telles que l'endommagement des cellules à l'avant de l'œil ou une fuite de la plaie semblent plus fréquentes lorsque le 5-FU est utilisé.
Qualité des preuves
La qualité méthodologique des essais n'était pas élevée en général. Dans plusieurs des études qui ont contribué aux preuves sur le 5-FU après la chirurgie du glaucome, les chercheurs savaient si les participants avaient reçu l'injection factice ou le 5-FU. Cela peut avoir introduit des biais dans les résultats. Il est important de noter que la seule étude ayant fourni des informations sur le 5-FU à faible dose était de faible qualité méthodologique, de sorte que nos conclusions sur le 5-FU à faible dose doivent être prudentes.
Les études ayant fourni des données sur le 5-FU pendant la chirurgie étaient en grande partie très bien, conçues et documentées selon la norme attendue d'essais modernes.
Conclusions
Nous avons conclu que le bénéfice principal est pour les personnes à risque élevé de problèmes. Il peut y avoir un plus petit bénéfice pour les personnes à faible risque de problèmes si le 5-FU est administré par injections après la chirurgie ou pendant l'opération. Cependant, le 5-FU s'est avéré augmenter le risque de complications graves et pourrait donc ne pas valoir la peine pour le petit bénéfice obtenu.
Les injections de 5-FU postopératoires sont aujourd'hui rarement utilisées dans le cadre de la routine de soins postopératoires mais de plus en plus utilisées sur une base ad hoc. Cela reflète vraisemblablement un aspect du traitement qui est inacceptable pour les patients et les médecins. Aucun des essais n'a rapporté le point de vue des participants sur les soins, ce qui constitue une omission grave pour un traitement invasif comme celui-ci.
La petite réduction statistiquement significative de l'échec chirurgical et de la pression intraoculaire à un an dans le groupe subissant une trabéculectomie primitive et dans le groupe à haut risque doit être mise en balance avec le risque accru de complications et la préférence du patient.
La trabéculectomie est pratiquée en traitement de nombreux types de glaucome afin de tenter de réduire la pression intraoculaire. La chirurgie consiste à créer une conduite à travers la sclérotique par laquelle l'humeur aqueuse peut quitter l'œil. Si du tissu cicatriciel bloque la sortie de la conduite créée chirurgicalement, la pression intraoculaire augmente et l'opération échoue. Des antimétabolites, tels que le 5-fluorouracil (5-FU) sont utilisés pour inhiber la guérison de la plaie pour prévenir la cicatrisation de la conjonctive jusqu'à la sclérotique. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2000 et précédemment mise à jour en 2009.
Évaluer les effets à un an de l'application peropératoire et d'injections postopératoires de 5-FU sur les yeux de personnes subissant une chirurgie pour le glaucome.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'ophtalmologie) (Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 6), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (de janvier 1946 à juillet 2013), EMBASE (de janvier 1980 à juillet 2013), le méta-registre des essais contrôlés (mREC) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS (www.who.int/ictrp/search/en). Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue ou la date dans les recherches électroniques d'essais. Nous avons effectué les dernières recherches dans les bases de données électroniques le 25 juillet 2013. Nous avons également consulté les références bibliographiques des articles pertinents et la Science Citation Index et contacté des chercheurs et des experts pour obtenir des informations sur d'autres essais pertinents.Â
Nous avons inclus les essais randomisés sur l'application peropératoire et postopératoire d'injections de 5-FU par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement dans la trabéculectomie pour le glaucome.
Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données. Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane. Nous avons contacté des investigateurs pour obtenir des informations manquantes. Les données ont été synthétisées à l'aide du risque relatif (RR), du rapport des cotes de Peto et de la différence moyenne, le cas échéant.
Les participants ont été divisés en trois sous-groupes d'effectifs distincts (à haut risque d'échec, chirurgie combinée et trabéculectomie primitive) et les interventions ont été divisées en trois sous-groupes d'injections de 5-FU (peropératoire, postopératoire à dose standard et postopératoire à faible dose). La faible dose était définie comme une dose totale de moins de 19 mg
Douze essais, qui randomisaient 1319 participants, ont été inclus dans la revue. Pour autant que les rapports d'essais permettent d'en juger, la qualité méthodologique des essais n'était pas élevée, plusieurs d'entre eux étant notamment à risque élevé de biais de détection. Il faut noter qu'une seule étude portait sur le 5-FU à faible dose en postopératoire et cet article était à risque élevé de biais de notification.
Toutes les études n'ont pas rapporté les caractéristiques des effectifs, parmi celles qui l'ont fait, l'âge moyen variait de 61 à 75 ans. Quatre-vingt-trois pour cent des participants étaient caucasiens et 40 % étaient des hommes. Toutes les études avaient une durée minimum d'un an.
Une réduction significative de échec chirurgical dans la première année après la trabéculectomie a été détectée dans les yeux à haut risque d'échec et ceux opérés pour la première fois recevant des injections de 5-FU à dose standard en postopératoire (RR 0,44, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,29 à 0,68 et 0,21, 0,06 à 0,68, respectivement). Aucun échec chirurgical n'a été détecté dans les études évaluant la chirurgie combinée. Aucune différence n'a été détectée dans le groupe d'injections de 5-FU à dose faible en postopératoire chez les patients subissant une trabéculectomie primitive (RR 0,93, IC à 95 % 0,70 à 1,24). Le 5-FU en peropératoire chez les patients subissant une trabéculectomie primitive a apporté une réduction significative du risque d'échec (RR 0,67, IC à 95 % 0,51 à 0,88). Cela se traduit par un nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire de 4,1 pour les patients à haut risque d'échec, et de 5,0 pour les patients subissant une trabéculectomie primitive recevant le 5-FU en postopératoire.
La pression intraoculaire a également été réduite dans le groupe subissant une trabéculectomie primitive recevant le 5-FU en peropératoire (différence moyenne (DM) -1,04, IC à 95 % -1,65 à -0,43) et le 5-FU à dose standard en postopératoire (DM -4,67, IC à 95 % -6,60 à -2,73). Aucun changement significatif n'est survenu dans le groupe subissant une trabéculectomie primitive recevant le 5-FU à faible dose en postopératoire (DM -0,50, IC à 95 % -2,96 à 1,96). La pression intraoculaire était particulièrement réduite dans la population à haut risque d'échec recevant le 5-FU à dose standard en postopératoire (DM -16,30, IC à 95 % -18,63 à -13,97). Aucune différence n'a été détectée dans la population subissant une chirurgie combinée recevant le 5-FU à dose standard en postopératoire (DM -1,02, IC à 95 % -2,40 à 0,37).
Tandis qu'aucune preuve n'a été trouvée d'un risque accru de complications graves menaçant la vue, d'autres complications sont plus fréquentes après les injections de 5-FU. Aucun des essais n'a rapporté le point de vue des participants sur les soins.
La qualité des preuves variait entre les sous-groupes et les critères de jugement, les preuves pour la chirurgie combinée et le 5-FU à faible dose en postopératoire ont notamment été évaluées comme étant de très faible qualité par la méthode GRADE. Pour le sous-groupe de chirurgie combinée recevant le 5-FU en postopératoire, cela est dû à l'absence de signalement d'échecs chirurgicaux et à la petite taille de l'effectif (n = 118), et pour le groupe de 5-FU à faible dose en postopératoire à la petite taille de l'effectif (n = 76) et au risque élevé de biais de la seule étude ayant fourni des données.