Contexte
La paralysie cérébrale (PC) est une affection non progressive qui dure toute la vie et qui résulte de lésions au cerveau en développement. Avec le temps, la plupart des enfants atteints de paralysie cérébrale développent une activité musculaire anormale et une raideur/suractivité (spasticité) qui affecte au moins un membre et entrave leur mouvement normal. Les traitements de la spasticité comprennent la kinésithérapie, les médicaments antispasmodiques oraux (un type de médicament qui détend les muscles et soulage la spasticité), les plâtres, les attelles, la chirurgie orthopédique et la toxine botulique A (en anglais : botulinum toxin A, BoNT-A ; une substance biologique toxique qui pourrait soulager la spasticité en réduisant la suractivité musculaire lorsqu'elle est injectée dans le muscle). Cette revue a porté sur les effets de la BoNT-A.
Problématique de la revue
Le but de cette revue était d'évaluer et de résumer les études scientifiques comparant les injections de BoNT-A à d'autres traitements de la spasticité des membres inférieurs chez les enfants atteints de PC.
Caractéristiques des études
Nous avons trouvé 31 études évaluant 1508 participants. L'utilisation de la BoNT-A dans les muscles des membres inférieurs a été comparée à : (1) soins réguliers ou kinésithérapie pour enfants, (2) placebo (fausses injections), (3) une série de plâtres sous le genou, et (4) attelles pour les jambes.
Principaux résultats
Les enfants recevant des injections de BoNT-A avaient tendance à avoir un meilleur schéma de marche (démarche), une meilleure amplitude articulaire, une plus grande satisfaction quant au résultat du traitement et des spasmes musculaires par rapport à leur programme habituel de soins ou de kinésithérapie, ou un placebo. Les mesures de la fonction motrice tendaient à montrer des améliorations modestes seulement chez les enfants recevant des injections de BoNT-A. Le taux d'effets secondaires était semblable lorsqu'on comparait les injections de BoNT-A au placebo. Les injections de BoNT-A et les plâtres moulés sous le genou ont produit des bénéfices similaires pour la marche et les mouvements articulaires et pour soulager les spasmes. De plus, la BoNT-A a fourni de meilleurs résultats en termes d'amplitude de mouvement articulaire par rapport à un type spécifique d'attelle (attelle à pression Johnstone).
Valeur probante des données
Nous avons considéré que la qualité des données probantes était très faible pour la comparaison BoNT-A par rapport aux soins habituels ou à la kinésithérapie ; modérée pour la comparaison BoNT-A par rapport au placebo ; modérée et faible pour la comparaison BoNT-A par rapport aux plâtres ; et très faible pour la comparaison BoNT-A par rapport aux attelles.
Conclusion
Il y a des preuves limitées indiquant que, comparativement au placebo ou aux soins réguliers, le BoNT-A améliore la marche, les mouvements articulaires, la satisfaction à l'égard du résultat du traitement et la spasticité musculaire chez les enfants atteints de PC. Le taux d'effets secondaires de BoNT-A était semblable à celui du placebo. La BoNT-A n'était meilleure que les plâtres dans aucune de nos analyses, mais elle était mieux que les attelles pour améliorer l'amplitude des mouvements et la spasticité.
La qualité des données probantes était faible ou très faible pour la plupart des critères de jugement analysés. Nous avons trouvé peu de preuves que BoNT-A soit plus efficace que le placebo ou un contrôle non placebo pour améliorer la marche, l'amplitude des mouvements articulaires, la satisfaction, et la spasticité des membres inférieurs chez les enfants atteints de PC, alors que les résultats pour la fonction étaient contradictoires. Le taux d'effets indésirables associés à la BoNT-A est semblable à celui du placebo. BoNT-A n'est pas plus efficace qu’une série de plâtres à la cheville pour traiter les contractures au niveau de la cheville, pour tous les critères de jugement évalués, mais elle est plus efficace que les orthèses pour améliorer l'amplitude des mouvements et la spasticité.
La paralysie cérébrale (PC) est la cause la plus fréquente de handicaps physiques chez les enfants des pays à revenu élevé. La spasticité est la perturbation motrice la plus courante de la PC. La toxine botulique de type A (en anglais : Botulinum toxin type A, BoNT-A) est considérée comme le traitement de première intention de la spasticité focale chez les personnes atteintes de PC.
Évaluer l'efficacité et l'innocuité de BoNT-A par rapport aux autres traitements utilisés dans la prise en charge de la spasticité des membres inférieurs chez les enfants atteints de PC.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, PubMed, quatre autres bases de données et deux registres d'essais en octobre 2018. Nous avons également consulté les listes de références d'études et de revues pertinentes et communiqué avec des experts dans le domaine. Nous n'avons appliqué aucune restriction de date ou de langue.
Essais contrôlés randomisés d'enfants atteints de PC, âgés entre la naissance et 19 ans, traités par des injections de BoNT-A dans les muscles des membres inférieurs par rapport à d'autres interventions. Les principaux critères de jugement étaient l'analyse et la fonction de la marche. Les critères de jugement secondaires étaient l'amplitude des mouvements articulaires, la qualité de vie, la satisfaction, la spasticité et les événements indésirables.
Deux auteurs de la revue ont choisi indépendamment les études, extrait les données, évalué le risque de biais et évalué la qualité des données probantes à l'aide de GRADE. Un troisième auteur de la revue a arbitré en cas de désaccord. Nous avons effectué des méta-analyses des données disponibles dans la mesure du possible, en analysant les données dichotomiques avec des ratios de risque (RR) et les données continues avec des différences moyennes (DM) ou des différences moyennes standardisées (DMS), avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. Nous avons considéré un seuil de signification de 5 % pour toutes les analyses.
Dans la mesure du possible, nous avons analysé les résultats aux moments où ils ont été évalués : court terme (2 à 8 semaines), moyen terme (12 à 16 semaines) et long terme (> 24 semaines).
Nous avons inclus 31 essais contrôlés randomisés évaluant 1508 participants. La plupart des études comprenaient des patients ambulatoires atteints de plus d'un type moteur de PC et dont l'âge moyen se situait entre trois et sept ans. Il y avait une légère prédominance d’hommes.
Des études ont comparé le BoNT-A dans les muscles des membres inférieurs aux soins habituels ou à la kinésithérapie (14 études), au placebo ou au simulacre (12 études), à une série de plâtres sous le genou (4 études) ou aux orthèses (1 étude).
Nous avons évalué que les études présentaient un risque élevé ou incertain de biais, principalement au vu de la génération de séquences aléatoires, de la dissimulation de l'attribution, de la mise en insu des participants et du personnel, et de la mise en insu lors de l'évaluation des critères de jugement.
BoNT-A par rapport aux soins habituels ou à la kinésithérapie
BoNT-A pourrait améliorer les scores globaux de marche au suivi à moyen terme (DM 2,80, IC à 95 % : 1,55 à 4,05 ; 1 étude, 40 enfants ; données probantes de très faible qualité) et est modérément efficace pour améliorer la fonction à court terme (DMS 0,59, IC à 95 % : 0,23 à 0,95 ; 2 études, 123 enfants) et à moyen terme (DMS 1,04, IC à 95 % : 0,16 à 1,91 ; 4 études, 191 enfants) (toutes des données probantes de très faible qualité).
BoNT-A améliore l'amplitude des mouvements de la cheville, la satisfaction et la spasticité des flexions plantaires de la cheville à un ou plusieurs points dans le temps (données probantes de très faible qualité).
La proportion d'événements indésirables dans le groupe BoNT-A était de 0,37 (IC à 95 % : 0,08 à 0,66 ; I2 = 95 % ; données probantes de très faible qualité). Aucun effet indésirable n'a été signalé dans le groupe témoin.
BoNT-A par rapport au placebo ou simulacre
BoNT-A améliore les scores globaux de marche à court terme (RR 1,66, IC à 95 % 1,16 à 2,37, P = 0,006 ; 4 études, 261 évaluations) et à moyen terme (RR 1,90, IC à 95 % 1,32 à 2,74, P < 0,001 ; 3 études, 248 évaluations), et peut améliorer la dorsiflexion maximale de la cheville lors de l’appui au sol (DM 15.90 degrés, IC à 95 % : 4,87 à 26,93, P = 0,005 ; 1 étude : 19 enfants) et en phase aérienne (DM 10,20 degrés, IC à 95 % : 4,01 à 16,39, P = 0,001 ; 1 étude : 19 enfants) au suivi à court terme (toutes des données probantes de qualité moyenne).
La BoNT-A n'est pas plus efficace que le placebo ou le simulacre pour améliorer la fonction motrice à court terme (DMS 0,24, IC à 95 % -0,35 à 0,83, P = 0,42 ; 4 études, 305 enfants) ou à long terme (DMS -0,07, IC à 95 % -0,48 à 0,35, P = 0,76 ; 2 études, 91 enfants) mais a un léger effet positif au suivi de moyen terme (DMS 0,28, IC à 95 % 0,06 à 0,49, P = 0,01 ; 5 études, 327 enfants) (toutes des données probantes de qualité moyenne).
BoNT-A améliore l'amplitude passive des mouvements de la cheville, la satisfaction, et la spasticité des flexions plantaires de la cheville à un ou plusieurs points dans le temps (données probantes de qualité moyenne).
Il n'y avait pas de différence entre les groupes quant au taux d'effets indésirables au suivi à court terme (RR 1,29, IC à 95 % : 0,87 à 1,93, P = 0,21 ; 12 études, 918 enfants ; données probantes de qualité moyenne).
BoNT-A par rapport à une série de plâtres
Il n'y avait pas de différence entre les groupes pour les scores globaux de marche à court terme (DM 0,00, IC à 95 % -1,66 à 1,66), à moyen terme (DM 0,65, IC à 95 % -1,21 à 2,51) ou à long terme (DM 0,46, IC à 95 % -1,33 à 2,25) dans une étude avec 18 enfants (données probantes de qualité moyenne).
BoNT-A a amélioré l'analyse quantifiée de la marche uniquement en termes de dorsiflexion de la cheville au contact initial (DM 6,59 degrés, IC à 95 % 1,39 à 11,78, P = 0,01 ; 2 études, 47 enfants). Il n'y avait pas de différence entre les groupes pour la dorsiflexion maximale de la cheville au sol et en phase aérienne, et la vitesse de marche à tout moment (données probantes de qualité moyenne et faible).
BoNT-A n'est pas plus efficace que la série de plâtres pour améliorer la fonction, l'amplitude des mouvements de la cheville et la spasticité à tout moment (données probantes de qualité moyenne et faible).
BoNT-A n'est pas associée à un risque plus élevé d'effets indésirables que la série de plâtres (RR 0,59, IC à 95 %, 0,03 à 11,03 ; 3 études, 64 enfants ; données probantes de faible qualité).
BoNT-A par rapport aux orthèses
Il n'y avait pas de différence entre les groupes quant à la fonction lors du suivi à moyen terme (DM 11,14, IC à 95 % -0,05 à 22,33 ; 1 étude, 43 enfants), mais BoNT-A est plus efficace que les orthèses pour améliorer l'amplitude des mouvements de la hanche et la spasticité des adducteurs (toutes des données probantes de très faible qualité).
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