Question de la revue
Nous avons examiné les preuves concernant l'effet de la buprénorphine pour gérer le sevrage chez les personnes qui sont dépendantes aux opiacés (par exemple à l'héroïne ou aux opiacés pharmaceutiques).
Contexte
Le sevrage contrôlé, ou la désintoxication, est une première étape indispensable pour le traitement à long terme de la dépendance aux opiacés. La combinaison des symptômes inconfortables et des envies intenses rend le sevrage aux opiacés difficile pour la plupart des personnes. La buprénorphine est l'un des médicaments utilisés pour gérer le sevrage aux opiacés. Cette revue a examiné si la buprénorphine est plus efficace que la méthadone offerte à doses décroissantes, ou plus efficace que la clonidine ou la lofexidine, qui sont d'autres médicaments couramment utilisées pour la gestion du sevrage aux opiacés.
Date de la recherche
Les preuves sont à jour en décembre 2016.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons identifié 27 essais contrôlés randomisés (études cliniques où les gens sont assignés de façon aléatoire dans un des deux ou de plusieurs groupes de traitement), portant sur 3048 participants dépendants aux opiacés. Dans 21 études, l'âge moyen des participants était de 25 à 40 ans − dans une étude, l'âge moyen était de 47 ans, tandis que dans deux études portant sur les adolescents, l'âge moyen des participants était de 17 à 20 ans (3 études n'avaient pas rendu compte de l'âge moyen des participants). Dans quatre études, tous les participants ou presque étaient des hommes, tandis que dans trois études moins de la moitié des participants étaient des hommes. Dans la plupart des études, les hommes comprenaient entre la moitié et les trois quarts des participants, ce qui représente l'équilibre typique de la population des personnes qui présentent une dépendance aux opiacés. Quatorze études ont été menées aux États-Unis, tandis que les autres études provenaient de huit autres pays. Les études ont comparé la buprénorphine à la méthadone (6 études), à la clonidine ou à la lofexidine (14 études), ou à différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine (7 études).
Quatorze études ont rapporté des sources de financement ne provenant pas de l'industrie ; dans sept études le financement ou des médicaments ont été fournis par un laboratoire pharmaceutique. La source de financement n'était pas claire dans sept études.
Résultats principaux
Par rapport à la clonidine ou la lofexidine, les personnes recevant de la buprénorphine pour le sevrage des opiacés auront des signes et symptômes moins graves, elles seront plus susceptibles de poursuivre le traitement plus longtemps, auront moins d'effets secondaires, et sont plus susceptibles de poursuivre leur traitement jusqu'à la fin planifiée. L'efficacité de la buprénorphine est probablement similaire aux doses décroissantes de méthadone, mais nous ne savons pas si les symptômes de sevrage se résorbent plus rapidement avec la buprénorphine. Nous ne savons pas non plus si une réduction rapide de la dose de buprénorphine est plus efficace qu'une réduction plus lente et si cela varie en fonction du contexte du sevrage.
Qualité des preuves
Nous avons évalué la qualité des preuves comme étant très faible à modérée pour la comparaison de la buprénorphine avec la clonidine ou la lofexidine, de faible à modérée pour la comparaison de la buprénorphine par rapport à la méthadone, et de très faible à faible pour la comparaison des différents rythmes de réduction des doses. Des preuves supplémentaires pourraient modifier les résultats, en particulier pour la buprénorphine par rapport à la méthadone et pour différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine.
La buprénorphine est plus efficace que la clonidine ou la lofexidine pour la gestion du sevrage des opiacés en termes de gravité du sevrage, de durée du traitement de sevrage et de probabilité d'achever le traitement.
La buprénorphine et la méthadone semblent être d'efficacité égale, mais les données sont limitées. Il est possible que le profil du sevrage vécu puisse varier et que les symptômes de sevrage se règlent plus rapidement avec la buprénorphine.
Il n'est pas possible de tirer de conclusions à partir des preuves disponibles quant à l'efficacité relative des différents rythmes de réduction progressive de la dose de buprénorphine. Les résultats divergents des études incluses dans cette revue suggèrent qu'il pourrait y avoir de multiples facteurs affectant les réponses aux rythmes de diminution de la dose. L'un de ces facteurs pourrait être la présence ou non d'une transition dans le plan de traitement initial vers un traitement de prévention des rechutes à base de naltréxone. En effet, l'utilisation de la buprénorphine pour soutenir la transition jusqu'au traitement à base de naltréxone est un aspect méritant des recherches supplémentaires.
La plupart des participants dans les études incluses dans cette revue étaient des hommes. Aucune des études n'a rapporté de résultats sur la base du sexe, ce qui a empêché tout examen des différences liées à cette variable. Prendre en compte le sexe comme facteur influençant la réponse au traitement de sevrage serait pertinent pour sélectionner le type d'intervention le plus approprié pour chaque individu dans de futures recherches.
Le sevrage contrôlé est une étape indispensable avant de passer à un traitement non médicamenteux ou pour terminer un traitement de substitution.
Évaluer les effets de la buprénorphine comparée à des doses décroissantes de méthadone, à des agonistes alpha2-adrénergiques, des médicaments symptomatiques ou un placebo, ou à différents régimes de buprénorphine pour la gestion du sevrage des opiacés, définie en termes d'intensité du syndrome de sevrage ressenti, de durée et d'achèvement du traitement, et d'effets indésirables.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 11, 2016), MEDLINE (de 1946 à la 1ère semaine de décembre 2016), Embase (jusqu'au 22 décembre 2016), PsycINFO (de 1806 à la 3ème semaine de décembre 2016), et le Web of Science (jusqu'au 22 décembre 2016) et effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des articles.
Les essais contrôlés randomisés d'interventions utilisant la buprénorphine pour modifier les signes et symptômes de sevrage chez les participants qui étaient principalement dépendants aux opiacés. Les interventions de comparaison comportaient la réduction des doses de méthadone, les agonistes alpha2-adrénergiques (la clonidine ou la lofexidine), des médicaments symptomatiques ou un placebo, et différents régimes de buprénorphine.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.
Nous avons inclus 27 études portant sur 3048 participants. Les principaux comparateurs étaient la clonidine ou la lofexidine (14 études). Six études comparaient la buprénorphine par rapport à la méthadone, et sept comparaient différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine. Nous avons évalué 12 études comme étant à risque élevé de biais dans au moins un des sept domaines de qualité méthodologique. Six de ces études comparaient la buprénorphine à la clonidine ou la lofexidine et deux à la méthadone ; les quatre autres études comparaient différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine.
Pour la comparaison de la buprénorphine et de la méthadone à doses décroissantes, la méta-analyse n'a pas été possible pour les critères de jugement de l'intensité du sevrage ou des effets indésirables. Cependant, les informations rapportées par les études individuelles suggéraient que la buprénorphine et la méthadone ont une capacité similaire à améliorer le sevrage des opiacés, sans effets indésirables cliniquement significatifs. Les méta-analyses qui ont été possibles soutiennent la conclusion qu'il n'y a pas de différence entre la buprénorphine et la méthadone en termes de durée de traitement moyen (différence moyenne (DM) 1,30 jours, intervalle de confiance à 95 % (IC) −8,11 à 10,72 ; N = 82 ; études = 2 ; faible qualité) ou de taux d'achèvement du traitement (risque relatif (RR) 1,04, IC à 95 % 0,91 à 1,20 ; N = 457 ; études = 5 ; qualité modérée).
Par rapport à la clonidine ou la lofexidine, la buprénorphine était associée à une baisse moyenne du score de sevrage (indiquant une réduction de la gravité des signes de manque) durant la période de traitement, avec une ampleur d'effet qui est considérée comme faible à modérée (différence moyenne standardisée (DMS) −0,43, IC à 95 % −0,58 à −0,28 ; N = 902 ; études = 7 ; qualité modérée). Les patients recevant de la buprénorphine poursuivaient leur traitement plus longtemps, avec une ampleur d'effet qui est considérée comme étant de grande taille (DMS 0,92, IC à 95 % 0,57 à 1,27 ; N = 558 ; études = 5 ; qualité modérée) et étaient plus susceptibles d'achever leur sevrage (RR 1,59, IC à 95 % 1,23 à 2,06 ; N = 1264 ; études = 12 ; qualité modérée). De même, il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence des effets indésirables, mais les abandons en raison d'effets indésirables pourraient être plus probables avec la clonidine (RR 0,20, IC à 95 % 0,04 à 1,15 ; N = 134 ; études = 3 ; faible qualité). La différence dans les taux d'achèvement du traitement se traduit par un nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire de 4 (IC à 95 % 3 à 6), ce qui indique que, pour quatre personnes traitées avec la buprénorphine, nous pouvons nous attendre à ce qu'un patient supplémentaire termine son traitement en comparaison avec la clonidine ou la lofexidine.
Pour les études comparant différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine, la méta-analyse n'a été possible que pour l'achèvement du traitement, avec des analyses séparées des environnements hospitaliers et ambulatoires. Les résultats étaient variés, et nous avons évalué la qualité des preuves comme étant très faible. Les effets de la réduction des doses sur les résultats thérapeutiques restent incertains.
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France