Cette revue a examiné l'impact de différents régimes de paiement sur le comportement des médecins généralistes. Trois systèmes de paiement ont été inclus : la capitation (paiement par patient traité), le salaire et la rémunération à l'acte (paiement par élément de soin fourni). Il y avait certaines indications que les médecins généralistes effectuent une plus grande quantité de soins s'ils sont rémunérés à l'acte plutôt que par capitation ou par salaire, même si les effets à long terme ne sont pas clairs. Il n'y avait cependant pas de preuve concernant d'autres importants critères de jugement tels que l'état de santé du patient, ou au niveau de la comparaison de l'impact relatif du paiement par salaire et par capitation.
Il est à noter que très peu d'études répondaient aux critères d'inclusion. Certaines données laissent penser que la méthode de paiement des médecins généralistes influe sur leur comportement, mais on ne sait pas si ces résultats sont généralisables. L'effet des régimes de paiement sur le comportement des MG devra être davantage évalué, notamment au niveau de l'impact relatif des paiements par salaire par rapport au paiement à la capitation.
Il est largement admis que la méthode de paiement des médecins peut influer sur leur comportement clinique. Bien que l'on puisse utiliser des régimes de rémunération pour atteindre les objectifs d'une politique (p. ex. la maîtrise des coûts ou l'amélioration de la qualité des soins), on ne sait que peu de choses des effets des différents régimes de rémunération dans la réalisation de ces objectifs.
Évaluer l'impact des différentes méthodes de paiement (capitation, salaire, rémunération à l'acte et régimes mixtes de paiement) sur le comportement clinique des médecins généralistes (MG).
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins, le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE (de 1966 à octobre 1997), BIDS EMBASE (de 1980 à octobre 1997), BIDS ISI (de 1981 à octobre 1997), EconLit (de 1969 à octobre 1997), HealthStar (de 1975 à octobre 1997), Helmis (de 1984 à octobre 1997), les séries d'articles sur des débats relatifs à l'économie de la santé des universités de York, Aberdeen, Sheffield, Bristol, Brunel et de l'université McMaster, ainsi qu'auprès de l'Institut suédois d'économie de la santé et de la RAND Corporation, et dans les références bibliographiques d'articles.
Des essais randomisés, des études contrôlées avant-après et des analyses de séries temporelles interrompues d'interventions comparant l'impact de la capitation, du salaire fixe, de la rémunération à l'acte (RAA) et des régimes mixtes de paiement sur la satisfaction des médecins généralistes vis-à-vis de leur environnement de travail, ainsi que sur le coût et la quantité des soins, le type et le modèle de soins, l'équité des soins et l'état de santé et la satisfaction des patients.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité des études.
Quatre études impliquant 640 médecins généralistes et plus de 6 400 patients ont été incluses. Il y avait des variations considérables dans le cadre de l’étude et la gamme des résultats mesurés. La RAA conduisait à plus à de visites/contacts en médecine générale, à plus de consultations de spécialistes et d'utilisation de services de diagnostic et de traitement, mais à moins d'envois à l'hôpital et d'ordonnances répétées que la capitation. Le respect du nombre recommandé de visites était plus élevé avec la RAA qu'avec le paiement par capitation. La RAA conduisait à plus de visites de patients, à une plus grande continuité des soins et à un plus grand respect du nombre recommandé de visites, mais les patients étaient moins satisfaits de l'accès à leur médecin par rapport au paiement par salaire.