Quels sont les traitements les plus efficaces contre la pemphigoïde bulleuse (une maladie rare de la peau qui provoque des démangeaisons et des cloques) ?
Principaux messages
- Une crème contenant du propionate de clobétasol, un corticostéroïde topique, appliquée sur toute la surface de la peau est aussi efficace que les corticoïdes oraux (prednisone), provoque moins d'effets indésirables graves et est susceptible de diminuer le nombre de décès.
- L'instauration d'un traitement à la doxycycline (200 mg/jour), un antibiotique à effet anti-inflammatoire, permet un contrôle acceptable des cloques à court terme par rapport au corticostéroïde oral prednisolone (0,5 mg/kg/jour), et est supérieure en ce qui concerne les aspects de tolérance à long terme, y compris les décès.
Qu'est-ce que la pemphigoïde bulleuse ?
La pemphigoïde bulleuse est la maladie bulleuse auto-immune la plus courante. Dans les maladies auto-immunes, le système immunitaire de l'organisme considère ses propres tissus comme étrangers et les attaque. Dans le cas de la pemphigoïde bulleuse, cela provoque des cloques, c’est à dire des bulles, sur la peau. La pemphigoïde bulleuse survient généralement chez les personnes âgées, mais pourrait également toucher des personnes plus jeunes.
Comment traiter la pemphigoïde bulleuse ?
Jusqu'à récemment, le principal traitement de la pemphigoïde bulleuse consistait en l'administration de corticostéroïdes par voie orale, qui suppriment l'inflammation et le système immunitaire de l'organisme. Cependant, administrés sur une longue période, les corticostéroïdes oraux provoquent des effets indésirables graves (c’est-à-dire nuisibles).
Cette revue a évalué des études portant sur l'efficacité d'autres options de traitement de la pemphigoïde bulleuse, par exemple l'application d'une crème à base de corticoïdes sur la peau et la prise d'un antibiotique anti-inflammatoire, la doxycycline.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir quels étaient les traitements les plus efficaces pour la pemphigoïde bulleuse en ce qui concerne la guérison des cloques (efficacité) et la réduction des effets indésirables, tels que le décès.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur les traitements de la pemphigoïde bulleuse. Nous avons comparé et résumé leurs résultats, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu'avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 14 études incluant 1442 personnes atteintes de pemphigoïde bulleuse. Les principaux traitements évalués étaient les corticostéroïdes oraux, les corticostéroïdes topiques et l'antibiotique anti-inflammatoire oral doxycycline. Les autres traitements testés étaient des immunosuppresseurs (des médicaments qui contrôlent le système immunitaire) oraux (c’est-à-dire par la bouche), et des immunoglobulines (également appelées anticorps, qui sont des protéines que le système immunitaire fabrique pour faire face aux germes, par exemple).
- La crème stéroïdienne topique, le propionate de clobétasol, appliquée sur tout le corps (40 grammes de crème appliqués par jour, la quantité étant diminuée sur 12 mois) est un traitement efficace et sûr de la pemphigoïde bulleuse.
- Le traitement avec une quantité plus faible de crème au propionate de clobétasol (10 à 30 grammes par jour, diminuée sur 4 mois) est tout aussi efficace et sûr.
- La prednisolone, un corticostéroïde oral, à la dose de 0,5 mg/kg/jour, est susceptible d’être suffisant à contrôler la maladie chez la plupart des personnes et réduit les effets indésirables par rapport à des doses plus élevées de corticostéroïde oral.
- L'instauration d'un traitement par 200 mg/jour de doxycycline permet un contrôle acceptable des cloques par rapport à la prednisolone orale (0,5 mg/kg/jour) et est plus sûre.
- Une étude menée auprès de 20 participants suggère que la nicotinamide (une forme de vitamine B 3 ) et la tétracycline (un antibiotique utilisé pour traiter une grande variété d'infections) pourraient constituer une alternative efficace à la prednisone et réduire le nombre de décès associés au traitement.
- L'ajout d'azathioprine, un médicament qui réduit le système immunitaire, à un corticostéroïde oral n'améliore pas le contrôle de la maladie, mais pourrait réduire le besoin de corticostéroïde oral.
- Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre pleinement l'efficacité des alternatives aux corticostéroïdes oraux (comme la dapsone ou les immunoglobulines), ainsi que l'efficacité de l'administration d'autres médicaments en même temps qu'un corticostéroïde oral.
Quelles sont les limites des données probantes ?
À l'exception des études sur la crème topique au clobétasol et la doxycycline, les études ont inclus relativement peu de participants. La qualité méthodologique de ces études était en outre limitée en raison de méthodes peu claires d'affectation des personnes aux différents groupes de traitement, de l'absence de mise en aveugle (les participants et les chercheurs savaient quels traitements étaient administrés à quelles personnes, ce qui n'est pas une bonne condition pour une évaluation équitable) et de l'exclusion de l'analyse des traitements des personnes qui ont abandonné les études.
Nous sommes confiants dans l'efficacité de l'instauration d'un traitement par doxycycline et modérément confiants dans l'efficacité de la crème topique au clobétasol pour le traitement de la pemphigoïde bulleuse.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 11 novembre 2021.
La crème au propionate de clobétasol appliquée sur l'ensemble du corps est probablement aussi efficace que la prednisone orale pour traiter la pemphigoïde bulleuse et est susceptible d’entraîner une mortalité moindre. La crème au propionate de clobétasol à dose plus faible appliquée sur tout le corps est probablement aussi efficace que la crème au propionate de clobétasol à dose standard et présente une mortalité similaire. La doxycycline est moins efficace que la prednisolone pour le traitement de la pemphigoïde bulleuse, mais elle entraîne une mortalité moindre. D'autres traitements doivent faire l'objet d’études plus approfondies.
La pemphigoïde bulleuse (PB) est la dermatose bulleuse auto-immune la plus courante. Les corticostéroïdes oraux constituent le traitement de référence. Nous avons mis à jour cette revue, publiée pour la première fois en 2002, car plusieurs nouveaux traitements ont été essayés depuis.
Évaluer les effets des traitements de la pemphigoïde bulleuse.
Nous avons actualisé les recherches jusqu’à novembre 2021 dans les bases de données suivantes : Cochrane Skin Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE et Embase. Nous avons effectués nos recherches dans cinq bases de données d'essais jusqu'en janvier 2022, et examiné la liste de références bibliographiques des études incluses pour identifier toutes les références pertinentes additionnelles d’essais contrôlés randomisés (ECR).
ECR évaluant les traitements de la pemphigoïde bulleuse confirmée par immunofluorescence.
Au moins deux auteurs de la revue ont évalué les études de manière indépendante en fonction des critères d'inclusion de la revue et ont extrait les données des études incluses. En utilisant la méthodologie GRADE, nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement et pour chaque comparaison. Nos critères de jugement principaux étaient la cicatrisation des lésions cutanées et la mortalité.
Nous avons identifié 14 ECR (1442 participants). Les principales modalités de traitement évaluées étaient les corticostéroïdes oraux, les corticostéroïdes topiques, et l'antibiotique oral à visée anti-inflammatoire : la doxycycline. La plupart des études ont rapporté la mortalité, mais les événements indésirables et la qualité de vie n'ont pas été correctement rapportés. Nous avons décidé d'examiner les critères de jugement principaux « contrôle de la maladie » et « mortalité ».
Presque toutes les études ont évalué différentes comparaisons ; deux études ont été contrôlées contre placebo. Les résultats sont donc basés sur une seule étude pour chaque comparaison, à l'exception de l’azathioprine. La plupart des études n'ont porté que sur un petit nombre de participants. Nous avons évalué le risque de biais pour tous les critères de jugement principaux comme présentant quelques préoccupations ou élevé, en raison de données manquantes, d'une analyse inappropriée ou d'informations insuffisantes.
La crème au propionate de clobétasol par rapport à la prednisone orale
Comparée à la prednisone orale, la crème au propionate de clobétasol appliquée sur l'ensemble du corps augmente probablement la cicatrisation de la peau au 21e jour (risque relatif (RR 1,08, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,03 à 1,13 ; 1 étude, 341 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). La cicatrisation de la peau à 21 jours a été observée chez 99,8 % des participants assignés au clobétasol et 92,4 % des participants assignés à la prednisone. La crème au propionate de clobétasol appliquée sur l'ensemble du corps, comparée à la prednisone orale, est susceptible de réduire la mortalité à un an (RR 0,73, IC à 95 % 0,53 à 1,01 ; 1 étude, 341 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le décès est survenu chez 26,5 % (45/170) des participants assignés au clobétasol et chez 36,3 % (62/171) des participants assignés à la prednisone orale. Cette étude n'a pas mesuré la qualité de vie. La crème au propionate de clobétasol est susceptible de réduire le risque de complications graves au 21e jour par rapport à la prednisone orale (RR 0,65, IC à 95 % 0,50 à 0,86 ; 1 étude, 341 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Schéma d’application léger de propionate de clobétasol en crème (10 à 30 g/jour) par rapport au schéma d’application standard de propionate de clobétasol en crème (40 g/jour)
Un schéma d’application léger de propionate de clobétasol topique sur l'ensemble du corps par rapport au régime standard ne modifie probablement pas la cicatrisation de la peau au 21e jour (RR 1,00, IC à 95 % 0,97 à 1,03 ; 1 étude, 312 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les deux groupes ont montré une guérison complète des lésions au 21e jour chez 98 % des participants. Un schéma d’application léger de propionate de clobétasol topique sur tout le corps par rapport au schéma d’application standard est susceptible de ne pas modifier la mortalité à un an (RR 1,00, IC à 95 % 0,75 à 1,32 ; 1 étude, 312 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), qui est survenue chez 118/312 (37,9 %) participants. Cette étude n'a pas mesuré la qualité de vie. Un schéma d’application léger de propionate de clobétasol topique sur l'ensemble du corps par rapport au régime standard pourrait ne pas modifier les événements indésirables à un an (RR 0,94, IC à 95 % 0,78 à 1,14 ; 1 étude, 309 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Doxycycline par rapport à la prednisolone
Comparée à la prednisolone (0,5 mg/kg/jour), la doxycycline (200 mg/jour) induit une cicatrisation cutanée moindre à six semaines (RR 0,81, IC à 95 % 0,72 à 0,92 ; 1 étude, 213 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Une cicatrisation complète de la peau a été constatée chez 73,8 % des participants assignés à la doxycycline et chez 91,1 % des participants assignés à la prednisolone. La doxycycline comparée à la prednisolone diminue probablement la mortalité à un an (RR 0,25, IC à 95 % 0,07 à 0,89 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire = 14 ; 1 étude, 234 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). La mortalité a été de 2,4 % (3/132) chez les participants sous doxycycline et de 9,7 % (11/121) chez les patients sous prednisolone. Comparée à la prednisolone, la doxycycline a amélioré la qualité de vie à un an (différence de moyennes de 1,8 point de moins, ce qui est plus favorable sur l'indice de qualité de vie en dermatologie (DLQI), IC à 95 % de 1,02 à 2,58 de moins ; 1 étude, 234 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). La doxycycline comparée à la prednisolone réduit probablement les événements indésirables graves ou potentiellement mortels liés au traitement à un an (RR 0,59, IC à 95 % 0,35 à 0,99 ; 1 étude, 234 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Prednisone plus azathioprine par rapport à la prednisone seule
Il n’est pas clairement établi si l'association azathioprine plus prednisone, comparée à la prednisone seule, a un effet sur la cicatrisation de la peau ou sur la mortalité, car il y avait des données probantes d’un niveau de confiance très faible provenant de deux essais (98 participants). Ces études n'ont pas mesuré la qualité de vie. Des événements indésirables ont été rapportés chez un total de 20/48 (42 %) participants assignés à l'azathioprine plus prednisone et 15/44 (34 %) participants assignés à la prednisone.
Nicotinamide plus tétracycline par rapport à la prednisone
Il n’est pas clairement établi si la nicotinamide associée à la tétracycline, comparée à la prednisone, a un effet sur la cicatrisation de la peau ou sur la mortalité, car il y avait des données probantes d’un niveau de confiance très faible issues d'un seul essai (18 participants). Cette étude n'a pas mesuré la qualité de vie. Moins d'événements indésirables ont été rapportés dans le groupe nicotinamide.
Méthylprednisolone plus azathioprine par rapport à méthylprednisolone plus dapsone
Il n’est pas clairement établi si l'association azathioprine-méthylprednisolone, comparée à l'association dapsone-méthylprednisolone, a un effet sur la cicatrisation de la peau ou sur la mortalité, car il existe des données probantes d’un niveau de confiance très faible issues d'un seul essai (54 participants). Cette étude n'a pas mesuré la qualité de vie. Au total, 18 événements indésirables ont été rapportés dans le groupe azathioprine et 13 dans le groupe dapsone.
Post-édition effectuée par Robin Guelimi et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr