Contexte
Les personnes atteintes d'une maladie rénale avancée (appelée insuffisance rénale chronique terminale) ont besoin d'une dialyse pour assurer les fonctions rénales. Dans l'hémodialyse, le sang est filtré par une machine. Pour permettre un passage suffisamment large pour que le sang circule entre la personne et la machine, une artère et une veine peuvent être reliées chirurgicalement directement (pour former une fistule artério-veineuse) ou à l’aide d’une prothèse (un substitut de veine). Ces points d'accès pourraient durer des années mais peuvent être bouchés ou infectés. Cette revue a cherché à savoir si un traitement médical supplémentaire peut maintenir ces points d'accès à la dialyse (c'est-à-dire ouverts ou non obstrués).
Caractéristiques des études et principaux résultats
Les auteurs de la revue ont identifié 13 essais contrôlés randomisés (études cliniques dans lesquelles des personnes sont placées de manière aléatoire dans l'un des deux groupes de traitement ou plus ; données probantes à jour jusqu'en août 2020) avec 2080 participants. Les essais ont comparé des médicaments antithrombotiques (qui empêchent la coagulation anormale dans les vaisseaux sanguins ; tels que la ticlopidine, l'aspirine, le dipyridamole et le clopidogrel) et d'autres types de médicaments utilisés dans la prévention des blocages des points d'accès aux artères et aux veines pour la dialyse, à un placebo (traitement factice). Les essais ont porté sur des personnes atteintes d'une maladie rénale avancée et recevant une dialyse par le biais de tous les types de fistules artérioveineuses prothétique ou non dans les bras ou les jambes, ou dans des sites spéciaux. Nous avons exclu les personnes recevant une dialyse par le ventre (appelée dialyse péritonéale), ainsi que les études qui comparaient un traitement médical à l'absence de traitement. Dans la mesure du possible, nous avons regroupé les études similaires.
Trois essais (339 participants) comparant la ticlopidine (un traitement antiplaquettaire) à un placebo ont montré une amélioration de la perméabilité en un mois. Les données probantes d'un effet sur le flux sanguin étaient insuffisantes dans trois essais comparant l'aspirine à un placebo (175 participants) ou dans deux essais utilisant de l'huile de poisson pendant 12 mois (220 participants). Deux essais ont comparé le clopidogrel à un placebo chez 959 participants et ont trouvé n’ont pas trouvé suffisamment de données probantes d'un effet entre les traitements. Des essais individuels portant sur 16 à 167 participants n'ont pas trouvé d’effet du dipyridamole, du dipyridamole associé à l'aspirine, de la warfarine, de la sulphinpyrazone (médicament qui réduit la concentration d'acide urique dans le sang) ou du patch de trinitrate de glycéryle (médicament topique qui élargit les vaisseaux sanguins) par rapport au placebo. L'essai comparant la warfarine au placebo a été interrompu prématurément en raison d'hémorragies majeures dans le groupe warfarine. Deux études ont rapporté sur les interventions chirurgicales ou radiologiques connexes et ont pas trouvé suffisamment des données probantes d'un effet sur les interventions connexes entre le placebo et le traitement. Les études n’ont pas rapporté sur la durée du séjour à l'hôpital. La plupart des études ont rapporté de complications allant de la mortalité aux nausées. Cependant, les informations étaient limitées et variaient selon les études. La plupart ont été suivis pendant une courte période, de sorte que les bénéfices éventuels à plus long terme (plus de trois ans) ne sont pas clairs.
Niveau de confiance des données probantes
Dans l'ensemble, le niveau de confiance des données probantes était faible à modéré, ce qui signifie que les résultats pourraient changer avec des recherches supplémentaires. Cela s'explique par le fait qu'il s'agissait principalement d'une ou deux petites études comparant chaque médicament à un placebo. Dans certaines études, utilisant le même médicament, le dosage était différent ou la durée de l'étude était différente, ce qui rendait leur comparaison difficile. Nous avons également été préoccupés par le manque de détails rapportés par les études.
Les méta-analyses de trois études sur la ticlopidine (un traitement antiplaquettaire), qui ont toutes utilisé la même dose de traitement mais avec un suivi court de seulement un mois, suggèrent que la ticlopidine pourrait avoir un effet bénéfique en tant que traitement adjuvant pour augmenter la perméabilité des fistules artério-veineuses autologues et par prothèse à court terme. Les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait une différence dans la perméabilité de la prothèse entre le placebo et les autres traitements tels que l'aspirine, l'huile de poisson, le clopidogrel, le dipyridamole, le dipyridamole associé à l’aspirine, la warfarine, la sulphinpyrazone et le patch de trinitrate de glycéryle. Le niveau de confiance des données probantes était faible à modéré en raison de la brièveté des périodes de suivi, du petit nombre d'études pour chaque comparaison, de la petite taille des échantillons, de l'hétérogénéité entre les essais et du risque de biais dû à des rapports incomplets. Par conséquent, il semble raisonnable de suggérer que d'autres études prospectives soient entreprises pour évaluer l'utilisation de ces médicaments antiplaquettaires chez les patients insuffisants rénaux ayant une fistule artério-veineuse autologue ou par prothèse.
Les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) ont souvent besoin de la formation d'une fistule artério-veineuse (FAV) ou d'une prothèse artério-veineuse pour l'hémodialyse. Ces sites d'accès doivent idéalement avoir une longue durée de vie et un faible taux de complications (comprenant thrombose, infection, sténose, formation d'anévrisme et ischémie distale du membre). Bien que certaines des complications soient inévitables, toute technique adjuvante ou traitement médical visant à diminuer les complications serait le bienvenu. Il s'agit de la quatrième mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2003.
Évaluer les effets d'un traitement médicamenteux adjuvant chez les personnes atteintes d'IRCT sous hémodialyse via des FAV autologues ou par interpositions prothétiques.
Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL et dans le registre des essais ClinicalTrials.gov jusqu'au 6 août 2020.
Essais contrôlés randomisés du médicament actif par rapport au placebo chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique terminale subissant une hémodialyse via une FAV autologue ou par interposition prothétique.
Pour cette mise à jour, deux auteurs de la revue (IM, MFAK) ont indépendamment sélectionné les essais à inclure, extrait les données, évalué le risque de biais et évalué le niveau de confiance des données probantes selon GRADE. Nous avons résolu les désaccords en discutant ou en consultant un autre auteur de la revue (ADS). Le critère de jugement principal était le taux de perméabilité à long terme de la fistule ou du greffon prothétique. Les critères de jugement secondaires comprenaient la durée du séjour à l'hôpital, les complications telles que l'infection, la formation d'anévrisme, la sténose et l'ischémie distale du membre, et le nombre d'interventions chirurgicales ou radiologiques connexes.
Pour cette mise à jour, une étude supplémentaire a pu être incluse, ce qui fait un total de 13 essais avec 2080 participants. Dans l'ensemble, le niveau de confiance des données probantes était faible ou modéré en raison de la brièveté des périodes de suivi, de l'hétérogénéité entre les essais, de la petite taille des échantillons et du risque de biais dû à des rapports incomplets. Les traitements médicaux adjuvants utilisés dans les essais inclus étaient l'aspirine, la ticlopidine, le dipyridamole, le dipyridamole associé à l’aspirine, la warfarine, l'huile de poisson, le clopidogrel, la sulphinpyrazone et le patch de trinitrate de glycéryle.
Toutes les études incluses ont rapporté la perméabilité de la prothèse en mesurant la thrombose de la prothèse. Les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait une différence dans la perméabilité de la prothèse dans les études comparant l'aspirine au placebo (rapport des cotes (RC) 0,40, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,07 à 2,25 ; 3 études, 175 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La méta-analyse de la perméabilité de la prothèse comparant la ticlopidine au placebo a favorisé la ticlopidine (RC 0,45, IC à 95 % 0,25 à 0,82 ; 3 études, 339 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Les données étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait une différence dans la perméabilité de la prothèse dans les études comparant l'huile de poisson et le placebo (RC 0,24, IC à 95 % 0,03 à 1,95 ; 2 études, 220 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et les études comparant le clopidogrel et le placebo (RC 0,40, IC à 95 % 0,13 à 1,19 ; 2 études, 959 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). De même, les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait une différence dans la perméabilité de la prothèse en comparant l'effet du dipyridamole par rapport au placebo (RC 0,46, IC à 95 % 0,11 à 1,94 ; 1 étude, 42 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré) et le dipyridamole associé à l’aspirine par rapport au placebo (RC 0,64, IC à 95 % 0,16 à 2,56 ; 1 étude, 41 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; en comparant la warfarine de faible intensité par rapport au placebo (RC 1.76, IC à 95 % 0,78 à 3,99 ; 1 étude, 107 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; comparaison de la sulphinpyrazone et du placebo (RC 0,43, IC à 95 % 0,03 à 5,98 ; 1 étude, 16 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et comparaison du patch de trinitrate de glycerile et du placebo (RC 1,26, IC à 95 % 0,63 à 2,54 ; 1 étude, 167 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'unique essai évaluant la warfarine a été interrompu prématurément en raison d'événements hémorragiques majeurs dans le groupe warfarine.
Seules deux études ont publié des données sur le critère de jugement secondaire des interventions connexes (chirurgicales ou radiologiques) ; les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait une différence dans les interventions connexes entre les groupes placebo et les groupes de traitement. Les études incluses n'ont pas rapporté la durée du séjour à l'hôpital. La plupart des études ont rapporté de complications allant de la mortalité aux nausées. Cependant, les données sur les complications étaient limitées et les rapports variaient selon les études.
Post-édition effectuée par Judith Catella et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr