Il existe diverses techniques chirurgicales d'avortement au cours des trois premiers mois de grossesse. De nombreux médicaments peuvent également être prescrits, seuls ou en association, pour interrompre une grossesse à ses débuts. Cette interruption, appelée avortement médicamenteux, fait appel à des hormones : prostaglandines et/ou mifépristone (ou antiprogestérone, souvent appelée RU486), et/ou au méthotrexate. La revue des essais a mis en évidence que les méthodes médicamenteuses d'interruption de grossesse précoce sont sûres et efficaces. L’efficacité est en particulier bien démontrée pour la combinaison de la mifépristone et du misoprostol (une prostaglandine). Presque tous les essais se sont déroulés dans des lieux disposant de bonnes ressources, avec une visite de contrôle ultérieure.
Il existe des méthodes médicamenteuses d’interruption de la grossesse à la fois sûres et efficaces. Les associations sont plus efficaces que l’utilisation d'un seul agent. En association, la dose de mifépristone peut être diminuée à 200 mg sans qu'il y ait une baisse significative de l'efficacité de la méthode. Le misoprostol par voie vaginale est plus efficace que par administration orale et provoque moins d'effets secondaires que par voie buccale ou sublinguale. Certains résultats sont limités par le faible nombre de participantes sur lesquelles ils s'appuient. Presque tous les essais ont été menés dans un contexte de bon accès aux services d'urgences, ce qui pourrait limiter le caractère généralisable de leurs résultats.
L'avortement chirurgical par aspiration ou dilatation et curetage est la méthode prédominante pour l'interruption de grossesse depuis les années 1960. L'avortement médicamenteux est apparu, comme autre méthode d'interruption au cours du premier trimestre, avec la disponibilité de prostaglandines au début des années 1970 et des antiprogestérones au cours des années 1980. Les médicaments ayant fait l'objet du plus grand nombre de recherches sont les prostaglandines (PG) seules, la mifépristone seule, le méthotrexate seul, la mifépristone associée aux prostaglandines et le méthotrexate associé aux prostaglandines.
Comparer les différentes méthodes médicales d’interruption de grossesse au cours du premier trimestre.
Le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE et Popline ont été systématiquement consultés. Des listes de références d'articles extraits ont également été passées en revue. Des experts de l'OMS/HRP ont été contactés.
Types d'études
Des essais contrôlés randomisés comparant les diverses méthodes médicales d’interruption de grossesse au cours du premier trimestre (par ex., médicament unique, association) ont été pris en considération. Ces essais ont été évalués et inclus lorsqu'ils comportaient une anonymisation adéquate de l’assignation, une procédure de randomisation et un suivi. Les participantes étaient des femmes enceintes au cours du premier trimestre, faisant l’objet d’une interruption de grossesse par des moyens médicamenteux. Les critères d’évaluation étaient la mortalité, l'incapacité d'obtenir un avortement complet, l'évacuation chirurgicale, les grossesses présentes lors du contrôle, le temps écoulé avant l’expulsion du produit de conception, la nécessité d’une transfusion sanguine, les effets secondaires et l'insatisfaction des femmes vis-à-vis de la procédure.
Deux réviseurs ont sélectionné indépendamment les essais à inclure parmi les résultats de la recherche effectuée suivant la stratégie décrite précédemment. La sélection des essais à inclure dans la revue a été réalisée de manière indépendante par deux réviseurs après avoir employé cette même stratégie de recherche. Nous avons évalué la qualité méthodologique et l'éligibilité à l'inclusion des essais considérés, sans tenir compte de leurs résultats. Les données ont été traitées à l’aide du logiciel Revman.
Cinquante-huit essais ont été inclus dans la revue. Les résultats d'efficacité ci-dessous font référence à l'incapacité d'obtenir un avortement complet avec la méthode prévue, sauf indication contraire. 1) Association mifépristone-prostaglandine : La mifépristone à 600 mg comparée à une dose de 200 mg donne une efficacité similaire pour obtenir un avortement complet (4 essais, RR 1,07, IC à 95 % entre 0,87 et 1,32). Le misoprostol administré oralement est moins efficace (davantage d'échecs) que par voie vaginale (RR 3,00, IC à 95 % entre 1,44 et 6,24) et peut être associé à des effets secondaires plus fréquents tels que des nausées ou des diarrhées. L'administration par voie buccale ou sublinguale donne une efficacité comparable à la voie vaginale, mais avec un taux d'effets secondaires plus élevé. 2) La mifépristone seule est moins efficace que l’association mifépristone-prostaglandine (RR 3,76, IC à 95 % entre 2,30 et 6,15). 3) Cinq essais comparaient la prostaglandine seule à l’association mifépristone-prostaglandine. Tous, sauf un, ont tous mis en évidence une plus grande efficacité de l’association. Les résultats de ces études n'ont pas pu être combinés, mais le risque relatif d'échec avec la prostaglandine seule se situerait entre 1,4 et 3,75, avec des intervalles de confiance à 95 % indiquant leur significativité statistique. 4) Dans un essai comparant le géméprost à 0,5 mg au misoprostol à 800 µg, le misoprostol s'est avéré plus efficace (échec avec le géméprost : RR 2,86, IC à 95 % entre 1,14 et 7,18). 5) Aucune différence d'efficacité n'a été relevée entre l'utilisation d'une dose fractionnée et d’une dose unique de prostaglandine. 6) L’association méthotrexate-prostaglandine par voie intramusculaire donne, en ce qui concerne l’obtention d’un avortement complet, un taux d’échec comparable à celui du méthotrexate par voie orale (RR 2,04, IC à 95 % entre 0,51 et 8,07). De même, il n’y a pas de différence significative entre l'administration de prostaglandine au troisième jour et au cinquième jour suivant l'administration de méthotrexate (RR 0,72, IC à 95 % entre 0,36 et 1,43). Un essai comparait l'effet du tamoxifène à celui du méthotrexate ; il n’a fait apparaître aucune différence statistiquement significative d'efficacité entre les deux groupes.