Principaux messages
- Comparé au placebo (pilule factice), le méthotrexate (un médicament pour arrêter ou ralentir l'arthrite inflammatoire) pourrait permettre à un plus grand nombre d'enfants et d'adolescents d'obtenir une amélioration des symptômes après six mois, avec peu ou pas d'effet sur la douleur, le bien-être, le risque d'effets indésirables graves ou le nombre de personnes arrêtant le traitement (retraits) en raison d'effets indésirables.
- Comparé à l'absence de méthotrexate, le méthotrexate pourrait avoir des bénéfices et des risques similaires chez les enfants et les jeunes atteints d'arthrite oligoarticulaire (un type d'arthrite qui implique moins de cinq articulations) à 12 mois lorsqu'il est administré avec des stéroïdes intra-articulaires (administrés dans l'articulation), avec peu ou pas d'effet sur la rémission ou les abandons en raison d'effets non désirés.
- Le méthotrexate pourrait avoir des bénéfices et des risques similaires à ceux du léflunomide (un médicament anti-inflammatoire alternatif contre l'arthrite) chez les enfants et les jeunes à quatre mois, avec peu ou pas d'effet sur l'amélioration des symptômes, de la fonction, du bien-être, du risque d'effets indésirables graves ou d'arrêts de traitement dus à des effets indésirables.
Qu'est-ce que l'arthrite juvénile idiopathique ?
L'arthrite juvénile idiopathique est la maladie rhumatismale la plus fréquente chez l'enfant. Le système immunitaire, qui lutte normalement contre les infections, s'attaque à la paroi des articulations, ce qui les rend gonflées, raides et douloureuses.
Comment l'arthrite juvénile idiopathique est-elle traitée ?
L'arthrite juvénile idiopathique est traitée par un groupe de médicaments appelés antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), qui peuvent aider à prévenir les lésions articulaires et à soulager la douleur et la raideur. Le méthotrexate est l’ARMM le plus couramment utilisé. Les autres traitements comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les stéroïdes.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si le méthotrexate était plus efficace que l'absence de traitement, le placebo (pilule factice) ou d'autres ARMM pour améliorer les symptômes (articulations douloureuses et enflées), la douleur, la fonction et le bien-être. Nous voulions également savoir si le méthotrexate avait des effets indésirables graves ou si les patients étaient susceptibles d'arrêter d'utiliser le méthotrexate en raison d'effets indésirables.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant le méthotrexate à un placebo ou à d'autres ARMM chez des enfants et des adolescents souffrant d'arthrite juvénile idiopathique.
Qu'avons-nous trouvé ?
Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2001. Nous avons inclus cinq essais avec un total de 575 participants. Trois essais ont comparé le méthotrexate à un placebo, un essai a comparé le méthotrexate associé à un traitement stéroïdien intra-articulaire (administré dans l'articulation) à un traitement stéroïdien intra-articulaire seul, et un essai a comparé le méthotrexate à un autre ARMM (leflunomide). Les études ont été menées en Australie, en Autriche, au Canada, au Danemark, en Finlande, en France, en Allemagne, en Inde, en Italie, aux Pays-Bas, en Nouvelle-Zélande, dans l'ancienne Union soviétique, en Espagne, en Suisse, au Royaume-Uni et aux États-Unis.
Méthotrexate comparé à un placebo
Le méthotrexate comparé au placebo pourrait augmenter la probabilité d'une amélioration des symptômes mais pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la douleur ou le bien-être jusqu'à six mois. Les études ont mesuré l'amélioration des symptômes (nombre d'articulations sensibles ou gonflées et autres critères de jugement tels que la douleur et le handicap) à l'aide d'un indice composite. Au bout de six mois, 40 % des participants sous méthotrexate et 24 % des participants sous placebo ont signalé une amélioration des symptômes. Après six mois, 49 % des participants sous méthotrexate et 40 % des participants sous placebo ont déclaré que le traitement avait réussi. Les études ont mesuré la douleur sur une échelle de 0 à 100 (0 signifie aucune douleur). Après six mois, la douleur rapportée était inférieure de 12,6 points dans le groupe méthotrexate et de 11,5 points dans le groupe placebo.
Il pourrai y avoir peu ou pas de différence entre le méthotrexate et le placebo en ce qui concerne le risque d'événements indésirables graves ou le taux d'abandon du traitement en raison d'événements indésirables jusqu'à six mois. Les événements indésirables graves comprenaient un surdosage par inadvertance dans le groupe méthotrexate et des douleurs abdominales sévères dans le groupe placebo. Moins de 1 % des enfants et des jeunes recevant du méthotrexate ont connu un événement indésirable grave, contre 1,4 % de ceux recevant le placebo. Il n'y a pas eu d'abandon pour cause d'événements indésirables dans le groupe placebo et six abandons pour cause d'événements indésirables dans le groupe méthotrexate.
Aucune étude n'a mesuré la fonction ou le nombre de participants présentant une maladie cliniquement inactive.
Autres comparaisons
Des études isolées montrent que le méthotrexate n'apporte pas de bénéfices supplémentaires lorsqu'il est utilisé en même temps que l'injection intra-articulaire de glucocorticoïdes, ou comparé au léflunomide.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu confiance dans les données probantes, qui pourraient sous-estimer l'effet thérapeutique du méthotrexate en raison d'un dosage sous-optimal, du faible taux d'événements et du petit nombre de participants aux essais. Nous sommes incertains du risque d'événements indésirables graves et d'événements indésirables conduisant à l'arrêt du traitement en raison du très petit nombre d'événements.
Nous n'avons pas comparé les différentes méthodes d'administration du méthotrexate (par exemple, comprimés, injection) ni les différentes doses de méthotrexate.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 1er février 2023.
Le méthotrexate oral (5 mg/m 2 /semaine à 15 mg/m 2 /semaine) comparé au placebo pourrait augmenter le nombre d'enfants et de jeunes qui obtiennent une réponse au traitement mais pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la douleur ou sur l'évaluation globale du bien-être par les participants. L'association de méthotrexate oral et d'injections de glucocorticoïdes intra-articulaires, comparée aux injections de glucocorticoïdes intra-articulaires seules, pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la probabilité d'une maladie cliniquement inactive durable chez les enfants et les jeunes atteints de la forme oligoarticulaire de l'arthrite juvénile idiopathique (AJI). De même, le méthotrexate comparé au léflunomide pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la réponse au traitement, la fonction et l'évaluation globale du bien-être des participants. Les événements indésirables graves dus au méthotrexate semblent être rares. Nous mettrons à jour cette revue au fur et à mesure que de nouvelles données probantes seront disponibles pour éclairer les recommandations de bonnes pratiques.
L'arthrite juvénile idiopathique (AJI) est la maladie rhumatismale la plus fréquente chez l'enfant. Le méthotrexate possède de vastes propriétés immunomodulatrices et est le médicament antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) le plus couramment utilisé. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane publiée en 2001. Elle soutient des recommandations de bonnes pratiques pour les enfants et les jeunes atteints d'AJI.
Évaluer les bénéfices et les risques du méthotrexate chez les enfants et les jeunes atteints d'arthrite juvénile idiopathique.
Le groupe de travail de l’Australian Living Guideline for the Management of Juvenile Idiopathic Arthritis a créé un registre de tous les essais contrôlés randomisés (ECR) sur l'AJI en effectuant des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et les registres d'essais. La date de la recherche la plus récente dans les bases de données en ligne était le 1er février 2023.
Nous avons recherché des ECR comparant le méthotrexate à un placebo, à l'absence de traitement ou à un autre ARMM (avec ou sans traitement concomitant) chez des enfants et des adolescents (âgés de 18 ans au maximum) atteints d'AJI.
Nous avons utilisé les méthodes standards de Cochrane. La comparaison principale a été faite entre le méthotrexate et le placebo. Nos critères de jugement étaient la réponse au traitement, le maintien d'une maladie cliniquement inactive, la fonction, la douleur, l'évaluation globale du bien-être par les participants, les événements indésirables graves et les abandons pour cause d'événements indésirables. Nous avons utilisé l’outil GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement.
Nous avons identifié trois nouveaux essais dans cette mise à jour, ce qui porte le nombre total d'ECR inclus à cinq (575 participants). Trois essais ont évalué le méthotrexate oral par rapport à un placebo, un essai a évalué le méthotrexate associé à un traitement par glucocorticoïdes intra-articulaires par rapport à un traitement par glucocorticoïdes intra-articulaires seul, et un essai a évalué le méthotrexate par rapport au léflunomide. Les doses de méthotrexate allaient de 5 mg/m 2 /semaine à 15 mg/m 2 /semaine dans quatre essais, et les participants du groupe méthotrexate de l'essai restant ont reçu 0,5 mg/kg/semaine. La taille des essais a varié de 31 à 226 participants. L'âge moyen des participants était compris entre 4 et 10 ans. La plupart des participants étaient des femmes et la plupart avaient une AJI non systémique. L'étude qui a évalué le traitement par méthotrexate plus glucocorticoïdes intra-articulaires par rapport au traitement par glucocorticoïdes intra-articulaires seul a recruté des enfants et des jeunes atteints de la forme oligoarticulaire de l'AJI.
Deux essais contrôlés par placebo et l'essai du méthotrexate par rapport au léflunomide ont été correctement randomisés et réalisés en aveugle, et n'étaient vraisemblablement pas susceptibles de présenter des biais importants. Un essai contrôlé randomisé par placebo était peut-être susceptible de présenter un biais de sélection en raison d’un rapport inadéquat des méthodes de randomisation. L'essai portant sur l'ajout du méthotrexate au traitement par glucocorticoïdes intra-articulaires était susceptible de présenter des biais de performance et de détection.
Méthotrexate par rapport au placebo
Le méthotrexate comparé au placebo pourrait augmenter le nombre d'enfants et de jeunes qui obtiennent une réponse au traitement jusqu'à six mois (différence absolue de 163 de plus pour 1000 personnes ; risque relatif (RR) 1,67, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,21 à 2,31 ; I 2 = 0 % ; 3 essais, 328 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cependant, le méthotrexate comparé au placebo pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la douleur mesurée sur une échelle croissante de 0 à 100 (différence de moyennes (DM) -1,10 points, IC à 95 % -9,09 à 6,88 ; 1 essai, 114 participants), sur l'amélioration de l'évaluation globale du bien-être des participants (différence absolue de 92 de plus pour 1000 personnes ; RR 1,23, IC à 95 % de 0,88 à 1,72 ; 1 essai, 176 participants), la survenue d'événements indésirables graves (différence absolue de 5 de moins pour 1000 personnes ; RR 0,63, IC à 95 % de 0,04 à 8,97 ; 3 essais, 328 participants) et les abandons pour cause d'événements indésirables (RR 3,46, IC à 95 % de 0,60 à 19,79 ; 3 essais, 328 participants) jusqu'à six mois. Nous n'avons pas pu estimer la différence absolue pour les abandons dus aux événements indésirables car il n'y a pas eu d'abandons dans le groupe placebo. Tous les critères de jugement ont été rapportés dans les six mois suivant la randomisation. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes à faible pour tous les critères de jugement en raison de leur caractère indirect (dosage suboptimal du méthotrexate et diversité des mesures de critères de jugement) et de leur imprécision (peu de participants et taux d'événements faibles). Aucun essai n'a rapporté la fonction ou le nombre de participants dont la maladie est restée cliniquement inactive. Les événements indésirables graves comprenaient un dérèglement du foie, des douleurs abdominales et un surdosage accidentel.
Méthotrexate plus corticothérapie intra-articulaire par rapport à une corticothérapie intra-articulaire seule.
Le méthotrexate associé à un traitement par glucocorticoïdes intra-articulaires, comparé à un traitement par glucocorticoïdes intra-articulaires seul, pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la probabilité d'une maladie cliniquement inactive durable ou sur le taux d'abandons pour cause d'événements indésirables jusqu'à 12 mois chez les enfants et les jeunes atteints de la forme oligoarticulaire de l'AJI (données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous n'avons pas pu calculer la différence absolue des abandons pour cause d'événements indésirables car il n'y a pas eu d'abandons dans le groupe témoin. Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les interventions en ce qui concerne le risque d'événements indésirables graves, car aucun n'a été signalé. L'étude n'a pas rapporté la réponse au traitement, la fonction, la douleur ou l'évaluation globale du bien-être par les participants.
Méthotrexate par rapport à un autre antirhumatismal modificateur de la maladie
Le méthotrexate comparé au léflunomide pourrait avoir peu ou pas d'effet indésirable sur la probabilité de réponse au traitement ou sur la fonction, l'évaluation globale du bien-être des participants, le risque d'événements indésirables graves et le taux d'abandons pour cause d'événements indésirables jusqu'à quatre mois. Pour tous les critères de jugement, le niveau de confiance des données probantes a été abaissé à faible en raison de l'imprécision. L'étude n'a pas rapporté la douleur ni la maladie cliniquement inactive.
Post-édition effectuée par Pauline Coutault et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr