Problématique de la revue
Nous avons examiné les données probantes sur l'effet de la kinésithérapie par pression expiratoire positive (PEP) pour dégager les voies respiratoires des personnes atteintes de mucoviscidose.
Contexte
La mucoviscidose touche environ une naissance vivante sur 3 000 dans les populations caucasiennes et est responsable d’infections pulmonaires fréquentes en raison du mucus qui bloque les voies respiratoires. La kinésithérapie respiratoire est souvent utilisée pour tenter d'éliminer le mucus des poumons. Nous voulions savoir si l'utilisation d'un appareil de PEP (une forme de kinésithérapie respiratoire) était meilleure ou pire que d'autres formes de kinésithérapie respiratoire pour dégager le mucus des poumons chez les personnes atteintes de mucoviscidose. Un dispositif PEP fournit une pression positive derrière le mucus pour essayer de le pousser hors des poumons. Il s’agit d’une mise à jour d'une revue déjà publiée.
Date de la recherche
Les données probantes sont à jour au 20 février 2019.
Caractéristiques de l'étude
La revue comprend 28 études portant sur 788 personnes (du nourrisson à l'adulte) atteintes de mucoviscidose et atteintes d'une maladie pulmonaire légère à grave. Les études comparaient la PEP à d'autres méthodes de kinésithérapie respiratoire ; la durée du traitement variait d'une seule séance à deux ans de traitement.
Principaux résultats
En général, l'efficacité de la PEP est semblable à celle d'autres méthodes de kinésithérapie respiratoire telles que le drainage postural avec percussion, les techniques de respiration en cycle actif, le drainage autogène, les dispositifs à PEP oscillante tels que le flutter et l'acapella, les oscillateurs thoraciques comme " The Vest " et la ventilation en pression positive à double niveau (BiPaP) (généralement utilisée pour un soutien ventilatoire, mais en modifiant la pression inspiratoire et expiratoire sur le dispositif et en le combinant à une aspiration, la BiPaP a été utilisée pour dégager les voies respiratoires). Nous n'avons pas trouvé de différence entre la PEP et les autres formes de kinésithérapie respiratoire en ce qui concerne la fonction pulmonaire, la quantité de mucus évacué des voies respiratoires ou les effets engendrés sur la santé des personnes atteintes de mucoviscidose. Cependant, une diminution du taux de poussées de symptômes respiratoires a été observée chez les personnes utilisant la PEP par rapport à d'autres formes de kinésithérapie telles qu'un appareil de PEP par vibration ou une veste vibrante. Certaines données probantes indiquaient que les personnes souffrant de mucoviscidose pourraient préférer la PEP à d'autres méthodes de kinésithérapie respiratoire. Il n’y avait pas de données probantes indiquant la présence de risques liés à l'utilisation de la PEP, à l'exception d'une étude impliquant des nourrissons. Dans cette dernière, les nourrissons étaient soumis à des exercices de PEP ou de percussion réalisés dans différentes positions, qui utilisaient la gravité pour favoriser le drainage des sécrétions. Certains des nourrissons ont souffert de reflux gastro‐œsophagiens (régurgitation d'aliments) en position tête en bas. Le niveau de sévérité était plus élevé dans le groupe ayant eu recours au drainage postural avec percussion. Dans tous les autres essais, la PEP a été effectuée en position assise.
Dans 10 des 28 études, il s'agissait de séances de traitement PEP uniquement. Les résultats de ces études sont très limités, car celles-ci n'ont pas pu rapporter le nombre d'infections respiratoires, et la fonction pulmonaire ne pouvait être améliorée avec un seul traitement. Deux études d'un an ont comparé la PEP au drainage postural et à la percussion ; dans l'étude chez les enfants, la PEP a amélioré leur fonction pulmonaire, tandis que dans l'étude chez les adultes, la fonction pulmonaire a légèrement diminué tant avec la PEP qu’avec le drainage postural et la percussion. De plus, la méthode d'exécution de la PEP était différente dans les deux groupes d'âge.
Bien que la PEP semble avoir l'avantage de réduire les poussées (d'après les résultats combinés de quelques études), différentes techniques et dispositifs de kinésithérapie pourraient être plus ou moins efficaces, à différents moments et chez différentes personnes, sur la fonction pulmonaire de base et lors d’exacerbations pulmonaires. Chaque personne devrait parler à son clinicien pour l'aider à choisir la méthode de dégagement des voies respiratoires qui lui convient le mieux et à laquelle elle adhérera, afin d'offrir la meilleure qualité de vie et les meilleurs résultats à long terme.
Qualité des données probantes
Certaines études étaient de faible qualité. Ces études mettent en évidence la difficulté de comparer les études utilisant la PEP par rapport à d’autres formes de kinésithérapie respiratoire. Des facteurs tels que l'âge et la gravité de la maladie pulmonaire chez les participants pourraient affecter les résultats, de même que la méthode d'exécution de chaque traitement. Dans l'ensemble, les données probantes fournies dans le cadre de cette étude pour déterminer si la PEP réduit les poussées par rapport à d'autres formes de kinésithérapie respiratoire étaient de qualité modérée à bonne, mais les données probantes concernant les autres critères de jugement étaient de qualité très faible à modérée, les résultats étant limités.
Les données probantes fournies par cette revue sont de qualité variable, mais suggèrent que toutes les techniques et tous les dispositifs décrits pourraient avoir leur place dans le traitement clinique des personnes atteintes de mucoviscidose.
Après des méta-analyses des effets de la PEP par rapport à d'autres techniques de dégagement des voies respiratoires, sur la fonction pulmonaire et les préférences des patients, cette revue Cochrane a démontré qu'il existait des données probantes de bonne qualité en faveur d’une réduction significative des exacerbations pulmonaires avec la PEP utilisant un masque par rapport à l'HFCWO. Il est important de noter que les techniques de dégagement des voies respiratoires devraient être individualisées tout au long de la vie en fonction des stades de développement, des préférences du patient, des symptômes pulmonaires et de la fonction pulmonaire. Cela s'applique également étant donné que les conditions varient entre fonction pulmonaire de base et exacerbations pulmonaires.
La kinésithérapie respiratoire est largement prescrite pour aider à dégager les sécrétions des voies respiratoires chez les personnes atteintes de mucoviscidose. Les appareils à pression expiratoire positive (PEP) fournissent une contre-pression aux voies respiratoires lors de l'expiration. Cela pourrait améliorer le dégagement des voies en accumulant du gaz derrière le mucus au moyen d’une ventilation collatérale et d’une augmentation temporaire de la capacité résiduelle fonctionnelle. Les développeurs de la technique PEP recommandent d'utiliser la PEP avec un masque afin d'éviter les fuites d'air par les voies respiratoires supérieures et la bouche. De plus, l'augmentation de la capacité résiduelle forcée (en anglais : forced residual capacity, FRC) n'a pas été démontrée à l'aide de l'embout buccal PEP. Étant donné l'utilisation répandue des dispositifs PEP, il est nécessaire de déterminer la preuve de leur effet. Il s’agit d’une mise à jour d'une revue déjà publiée.
Déterminer l'efficacité et l'acceptabilité des dispositifs de PEP par rapport à d'autres formes de kinésithérapie afin d’améliorer le dégagement du mucus et d'autres critères de jugement chez les personnes atteintes de mucoviscidose.
Nous avons effectué des recherches dans le Registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les autres maladies génétiques, constitué de références identifiées à partir de recherches exhaustives dans des bases de données électroniques et de recherches manuelles dans des revues et résumés d’actes de conférences pertinents. La base de données électronique CINAHL a également été consultée de 1982 à 2017.
Recherche la plus récente dans le Registre des essais cliniques du groupe sur la mucoviscidose : 20 février 2019.
Essais contrôlés randomisés dans lesquels la PEP a été comparée à toute autre forme de kinésithérapie chez des personnes atteintes de mucoviscidose. Cela comprenait le drainage postural et la percussion (DPPV), les techniques de respiration en cycle actif (TRCA), les appareils à PEP oscillante, les oscillateurs thoraciques, la ventilation en pression positive à double niveau (BiPaP) et les exercices.
Trois auteurs ont de manière indépendante appliqué les critères d'inclusion et d'exclusion aux publications, évalué le risque de biais des études incluses et évalué la qualité des données probantes à l'aide des recommandations GRADE.
Au total, 28 études (impliquant 788 enfants et adultes) ont été incluses dans la revue ; 18 études impliquant 296 participants avaient un design en cross-over. Les données n'ont pas été publiées de façon suffisamment détaillée dans la plupart de ces études pour permettre une méta-analyse. Dans 22 des 28 études, la technique PEP a été réalisée à l'aide d'un masque, dans trois des études, un embout buccal a été utilisé avec des pinces nasales et dans trois études, il n'était pas clair si un masque ou un embout buccal avait été utilisé. Ces études ont comparé la PEP à la TRCA, au drainage autogène, aux dispositifs à PEP oscillante oraux, à l'oscillation haute fréquence de la paroi thoracique (en anglais : high-frequency chest wall oscillation, HFCWO) et BiPaP ainsi qu’aux exercices.
Le volume expiratoire maximal seconde (ou volume expiratoire forcé durant la première seconde) était le critère de jugement principal de la revue et le critère le plus fréquemment rapporté dans les études (24 études, 716 participants). Les interventions uniques ou les séries de traitements se poursuivant jusqu'à trois mois, ont démontré peu ou pas de différence d'effet entre la PEP et les autres méthodes de dégagement des voies respiratoires sur ce critère de jugement (données probantes de qualité faible à modérée). Cependant, les études à long terme ont donné des résultats ambigus ou contradictoires en ce qui concerne l'effet sur ce critère de jugement (données probantes de qualité faible à modérée).
Un deuxième critère de jugement principal était le nombre d'exacerbations respiratoires. Le taux d'exacerbation était plus faible chez les participants qui utilisaient la PEP, lorsqu’elle était utilisée avec un masque pendant au moins un an, par rapport à ceux qui utilisaient d'autres techniques (cinq études, 232 participants ; données probantes de qualité modérée à bonne). Dans l'une des études incluses qui utilisaient la PEP avec un embout buccal, il a été rapporté (communication personnelle) qu'il n'y avait aucune différence dans le nombre d'exacerbations respiratoires (66 participants, preuves de faible qualité).
La préférence des participants a été rapportée dans 10 études, et dans toutes les études dont la période d'intervention était d'au moins un mois, cette préférence était en faveur de la PEP. Les résultats des mesures des autres critères de jugement (y compris notre troisième critère de jugement principal, le dégagement du mucus) n'ont pas été examinés ou présentés de façon suffisamment détaillée pour fournir des données probantes de bonne qualité ; seules des données probantes de qualité très faible à modérée étaient disponibles pour les autres critères de jugement. Peu d'effets indésirables ont été rapportés ; ils ont été mesurés dans cinq études, dont deux qui n'en n’ont pas retrouvé. Dans une étude où les nourrissons qui utilisaient la PEP ou le DPPV présentaient un reflux gastro-oesophagien, la situation était plus grave dans le groupe du DPPV (26 nourrissons, données probantes de faible qualité). Pour ce qui est de la PEP par rapport à la PEP oscillante, les effets indésirables ont été rapportés uniquement dans le groupe des flutter (cinq participants se sont plaints d'étourdissements, qui se sont améliorés après que d'autres instructions sur l'utilisation du dispositif aient été fournies) (22 participants, données probantes de faible qualité). Concernant PEP contre HFCWO, dans une étude à long terme de bonne qualité (107 participants), il n'y a eu que peu ou pas de différence en ce qui concerne le nombre d'effets indésirables ; toutefois, ceux du groupe PEP ont présenté moins d'effets indésirables en lien avec les voies respiratoires inférieures que ceux du groupe HFCWO (données probantes de bonne qualité).
De nombreuses études présentaient un risque de biais, car elles n'indiquaient pas comment la séquence de randomisation a été générée ou dissimulée. La plupart des études ont rapporté le nombre d'abandons et ont également rapporté toutes les mesures planifiées des critères de jugement.
Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr