Quelle est la problématique ?
La vascularite rénale est une forme de maladie rénale à progression rapide qui cause des dommages aux petites structures (glomérules) à l'intérieur des reins qui aident à filtrer les déchets et les liquides du sang pour former l'urine. La maladie signifie une perte rapide de la fonction rénale. Les stéroïdes et le cyclophosphamide sont recommandés pour aider à réduire l’activité du système immunitaire.
Qu'avons-nous fait ?
Nous avons cherché dans le Registre d'études Cochrane sur le rein et la greffe jusqu'au 21 novembre 2019 des essais contrôlés randomisés portant sur toute intervention pour le traitement de la vascularite rénale chez les adultes.
Qu’avons-nous trouvé ?
Quarante études (3 764 patients) ont été identifiées. L'échange plasmatique réduit le risque d'insuffisance rénale terminale chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë (IRA) sévère. L'utilisation du cyclophosphamide pulsé donne de bons taux de rémission mais il y avait un risque accru de rechute. Le rituximab et le mycophénolate sont d'autres agents d'induction appropriés. L'azathioprine est efficace comme traitement d'entretien une fois la rémission obtenue. Une dose plus faible de stéroïdes est tout aussi efficace qu'une dose élevée et peut être plus sûre, causant moins d'infections. Une étude montre qu'un nouvel inhibiteur du système du complément peut être utilisé pour remplacer les stéroïdes dans le traitement initial de la vascularite. Ce sont des données préliminaires. Le médicament est susceptible d'être très coûteux, de sorte que sa place dans le traitement n'est pas encore clairement définie. Le mycophénolate mofétil a également été testé dans le cadre d'un traitement d'entretien et a entraîné un taux de rechute plus élevé que l'azathioprine. Le méthotrexate et le léflunomide sont utiles dans le traitement d'entretien, mais leur efficacité relative n'est pas clairement définie. Les patients sous immunosuppresseurs jusqu'à quatre ans après le diagnostic ont un taux de rechute inférieur à celui des patients chez qui le traitement est interrompu au bout de trois ans.
Conclusions
L'échange plasmatique était efficace chez les patients souffrant d'une IRA grave. Le cyclophosphamide pulsé pourrait entraîner un risque accru de rechute par rapport à l'utilisation orale continue, mais une dose totale réduite. Alors que le cyclophosphamide est utilisé comme traitement d'induction standard, le rituximab et le mycophénolate mofétil ont également été efficaces. Les stéroïdes à faible dose peuvent maintenant être utilisés en toute sécurité dans les protocoles de traitement initial. L'azathioprine, le rituximab, le mycophénolate, le méthotrexate et le léflunomide sont des traitements d'entretien efficaces. D'autres essais sont nécessaires pour comprendre ces médicaments et les nouvelles thérapies permettant de traiter rapidement la vascularite rénale.
L'échange plasmatique était efficace chez les patients atteints d'une IRA grave secondaire à une vascularite. Le cyclophosphamide pulsé pourrait entraîner un risque accru de rechute par rapport à l'utilisation orale continue, mais une dose totale réduite. Alors que le CPA est un traitement d'induction standard, le rituximab et le MMF étaient efficaces également. L'AZA, le méthotrexate et le léflunomide ont été efficaces comme traitement d'entretien. D'autres études sont nécessaires pour délimiter plus clairement la place appropriée des nouveaux agents dans une stratégie thérapeutique fondée sur des données probantes.
La vascularite rénale se présente sous la forme d'une glomérulonéphrite à progression rapide et comprend un groupe d'affections caractérisées par une insuffisance rénale aiguë (IRA), une hématurie et une protéinurie. Le traitement de ces affections implique l'utilisation d'agents stéroïdiens et non stéroïdiens en combinaison avec un échange plasmatique. Bien que le traitement immunosuppresseur dans son ensemble ait été très efficace contre ces affections, de nombreuses questions restent sans réponse en ce qui concerne la dose et la durée du traitement, l'utilisation des échanges plasmatiques et le rôle des nouveaux traitements. Cette publication de 2019 est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2008 et actualisée en 2015.
Évaluer les avantages et les inconvénients de toute intervention utilisée pour le traitement de la vascularite rénale chez l'adulte.
Nous avons effectué une recherche dans le Registre d'études sur le rein et les greffes de Cochrane jusqu'au 21 novembre 2019 en communiquant avec le spécialiste de l'information à l'aide de termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, les actes de conférences, le portail de recherche ICTRP (système d’enregistrement international des essais cliniques) et le site ClinicalTrials.gov.
Essais contrôlés randomisés examinant toute intervention pour le traitement de la vascularite rénale chez l'adulte.
Deux auteurs ont évalué la qualité méthodologique des études et extrait les données de manière indépendante. Des analyses statistiques ont été effectuées à l'aide d'un modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous forme de rapport de risque (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les résultats dichotomiques ou de différence moyenne (DM) pour les résultats continus.
Quarante études (3 764 patients) ont été incluses. Les études menées antérieurement avaient tendance à présenter un risque plus élevé de biais en raison d'une conception d'étude médiocre (ou mal rapportée), de critères d'inclusion larges, de définitions de maladies moins bien élaborées et d'un faible nombre de patients. Les études ultérieures tendent à s'être améliorées dans tous les domaines de la qualité, grâce au développement de grands groupes d'études internationaux.
Thérapie d'induction : L'échange plasmatique comme traitement d'appoint pourrait réduire le besoin de dialyse à trois ans (2 études : RR 0,43, IC à 95 % 0,23 à 0,78 ; I2 = 0 %) et 12 mois (6 études : RR 0,45, IC à 95 % 0,29 à 0,72 ; I2 = 0 %) (données probantes de faible certitude). L'échange plasmatique pourrait faire peu ou pas de différence en ce qui concerne le décès, la créatinine sérique (en anglais : serum creatinine, SCr), la rémission prolongée ou les effets indésirables graves ou le nombre total d'effets indésirables. L'échange plasmatique pourrait augmenter le nombre d'infections graves (5 études : RR 1,26, 95 % IC 1,03 à 1,54 ; I2 = 0 % ; données probantes de faible certitude). Les taux de rémission pour le cyclophosphamide (CPA) pulsé par rapport au cyclophosphamide continu étaient équivalents, mais le traitement pulsé pourrait augmenter le risque de rechute (4 études : RR 1,79, IC à 95 % 1,11 à 2,87 ; I2 = 0 %) (données probantes de faible certitude) par rapport au cyclophosphamide continu. Le CPA pulsé pourrait faire peu ou pas de différence sur le décès au moment du suivi final, ou sur la SCr à n'importe quel moment. Un plus grand nombre de patients ont eu besoin de dialyse dans le groupe de CPA pulsé. La leucopénie était moins fréquente avec le traitement pulsé ; cependant, les nausées étaient plus fréquentes. Le rituximab, par rapport au CPA, fait probablement peu ou pas de différence en ce qui concerne le décès, la rémission, la rechute, les effets indésirables graves ou les infections graves. La fonction rénale et la dialyse n'ont pas été rapportées. Une seule étude n’a rapporté aucune différence sur le nombre de décès, le besoin de dialyse ou les effets indésirables entre le mycophénolate mofétil (MMF) et le CPA. La rémission s'est améliorée avec le MMF, mais un plus grand nombre de patients ont fait des rechutes. Une dose plus faible de stéroïdes était probablement aussi efficace qu'une dose élevée et peut être plus sûre, causant moins d'infections ; la fonction rénale et la rechute n'ont pas été rapportées. Il y avait peu de différence, voire aucune, entre six et douze doses pulsées de CPA en termes de décès ou de rémission. Il existe des données probantes de faible certitude qu'il y a eu moins de rechutes avec 12 dose pulsées (2 études : RR 1,57, IC à 95 % 0,96 à 2,56 ; I2 = 0 %), mais plus d'infections (2 études : RR 0,79, IC à 95 % 0,36 à 1,72 ; I2 = 45 %). Une étude a signalé que les effets indésirables graves étaient moins nombreux chez les patients recevant six doses pulsées de CPA que chez ceux recevant 12 doses pulsées. La fonction rénale et la dialyse n'ont pas été rapportées. Il existe peu de données probantes provenant d'études uniques sur l'efficacité de l'immunoglobuline intraveineuse, de l'avacopan, du méthotrexate, de l'immunoadsorption, de la lymphocytaphérèse ou de l'étanercept.
Thérapie d'entretien : L'azathioprine (AZA) a une efficacité équivalente à celle du CPA comme agent d'entretien, avec moins d'épisodes de leucopénie. Le MMF a entraîné un taux de rechute plus élevé lorsqu'il a été testé contre l'azathioprine dans le cadre du maintien de la rémission. Le Rituximab est un agent efficace dans l’induction et le maintien de la rémission. Le cotrimoxazole oral n'a pas réduit les rechutes de granulomatose avec polyangéite. Il y a eu moins de rechutes mais plus d'effets indésirables graves avec le léflunomide par rapport au méthotrexate. Il existe peu de données probantes provenant d'études uniques sur l'efficacité du méthotrexate par rapport au CPA ou à l'AZA, de la cyclosporine par rapport au CPA, de l'AZA prolongée par rapport à l'AZA standard, et sur le bélimumab.
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