Quelle est la question ?
Le syndrome néphrotique est une affection au cours de laquelle les reins laissent échapper les protéines du sang dans les urines. La glomérulosclérose segmentaire et focale (GSF) confirmée par une biopsie rénale est une cause peu fréquente du syndrome néphrotique mais elle évolue vers l’insuffisance rénale dans environ la moitié des cas. Elle peut être divisée en trois groupes : la GSF primaire (probablement due à un facteur circulant dans le sang qui endommage les reins), génétique (suite à des mutations dans un ou plusieurs gènes) et secondaire à d'autres causes notamment certaines infections. Les traitements visent à réduire totalement ou partiellement la quantité de protéines dans les urines dans le but de retarder l'insuffisance rénale.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons examiné tous les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur un traitement par la prednisone ou d'autres agents qui agissent sur le système immunitaire tels que la ciclosporine et le mycophénolate mofétil, ainsi que d'autres agents, avec ou sans corticothérapie.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 15 études comportant 553 participants. Dans cinq études, la cyclosporine a été comparée à différents traitements. La combinaison de quatre études (231 participants) a montré que la ciclosporine était plus efficace que ces autres traitements dans la rémission complète du syndrome néphrotique. Les études étaient trop petites et ont duré trop peu de temps pour déterminer si la ciclosporine réduisait le risque d'insuffisance rénale. Neuf petites études ont examiné différents médicaments qui suppriment le système immunitaire de l'organisme. Aucun de ces traitements n'a réduit la quantité de protéines dans les urines.
Conclusions
Nous avons trouvé des informations limitées selon lesquelles la ciclosporine réduirait la quantité de protéines dans les urines de certaines personnes atteintes de GSF. Néanmoins les données sont incertaines en raison du faible nombre de participants dans les études. De nouveaux agents thérapeutiques de la GSF avec un syndrome néphrotique sont nécessaires afin de prévenir l'insuffisance rénale.
Aucun essai contrôlé randomisé évaluant les corticostéroïdes n'a été identifié, bien que les recommandations des kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) préconisent les corticostéroïdes comme traitement de première intention chez les adultes atteints de glomérulosclérose segmentaire et focale (GSF). Les études identifiées comprenaient des participants atteints de GSF résistant aux stéroïdes. Le traitement par la ciclosporine pendant au moins six mois était plus favorable pour une rémission complète de la protéinurie par rapport aux autres traitements. Cependant, l'imprécision de cet effet est considérable en raison du faible nombre d'études et de participants. Dans le futur, les études concernant des interventions existantes ou nouvelles devront inclure une définition précise des populations étudiées afin de pouvoir apporter des recommandations pertinentes pour les patients atteints de GSF primaire, génétique ou secondaire.
La glomérulosclérose segmentaire et focale (GSF) peut être divisée selon des causes primaires, génétiques ou secondaires. La maladie primaire entraîne un syndrome néphrotique tandis que les formes génétiques et secondaires pourraient être associées à une protéinurie asymptomatique ou à un syndrome néphrotique. Globalement, environ 20 % des patients atteints de GSF sont en rémission partielle ou complète du syndrome néphrotique après traitement. La GSF évolue vers une insuffisance rénale dans environ la moitié des cas. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2008.
Évaluer les bénéfices et les risques des stratégies thérapeutiques immunosuppressives et non immunosuppressives chez les adultes atteints de GSF.
Nous avons effectué une recherche dans le registre d’études du groupe Cochrane sur le rein et la greffe jusqu'au 21 juin 2021 avec l’aide des spécialistes de l'information et en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre ont été identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, des actes de conférence, le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (ICTRP) et le site ClinicalTrials.gov.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et les quasi-ECR pour le traitement des adultes atteints de GSF. Les études comparant les différents types, voies, fréquences et durées d’agents immunosuppresseurs et d’agents non immunosuppresseurs ont été évaluées.
Au moins deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité des études et extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide d’un modèle à effets aléatoires et les résultats exprimés sous forme de risque relatif (RR) pour les critères de jugement dichotomiques, ou de différence moyenne (DM) pour les données continues avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Le niveau de confiance des données probantes a été évalué en utilisant l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Quinze études (560 participants) ont été incluses. Aucune étude évaluant spécifiquement les corticostéroïdes par rapport à un placebo ou à un traitement de soutien n'a été identifiée. Les études ont évalué la résistance aux stéroïdes des patients atteints de GSF. Cinq études (240 participants) ont comparé la ciclosporine avec ou sans prednisone avec différents comparateurs (aucun traitement spécifique, la prednisone, la méthylprednisolone, le mycophénolate mofétil, la dexaméthasone). Trois petites études ont comparé des anticorps monoclonaux (adalimumab, fresolimumab) à d'autres agents ou à un placebo. Six petites études ont comparé le rituximab au tacrolimus, la ciclosporine avec le valsartan à la ciclosporine seule, le mycophénolate mofétil à la prednisone, le chlorambucil avec la méthylprednisolone et la prednisone à l’absence de traitement spécifique, ainsi que différents régimes de dexaméthasone et de CCX140-B (un antagoniste du récepteur de chimiokine CCR2) à un placebo. La dernière étude (109 participants) a comparé le sparsentan, un inhibiteur double du récepteur de l'endothéline de type A et du récepteur de l'angiotensine II de type 1, à l'irbesartan. Dans l'évaluation du risque de biais, sept et cinq études présentaient un faible risque de biais pour la génération de la séquence et l’assignation secrète, respectivement. Quatre études présentaient un faible risque de biais de performance et 14 études présentaient un risque de biais de détection faible. Treize, six et cinq études présentaient un faible risque de biais d'attrition, de biais de notification et d'autres biais, respectivement.
Sur cinq études évaluant la cyclosporine, quatre ont était incluses dans nos méta-analyses (231 participants). La ciclosporine avec ou sans prednisone comparée à différents comparateurs augmenterait la probabilité de rémission complète (RR 2,31, IC à 95 % entre 1,13 et 4,73 ; I² = 1 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et de rémission complète ou partielle (RR 1,64, IC à 95 % entre 1,10 et 2,44 ; I² = 19 %) mais pas de rémission partielle (RR 1,36, IC à 95 % entre 0,78 et 2,39, I² = 22 %). Dans les études individuelles, la ciclosporine avec la prednisone par rapport à la prednisone seule augmenterait la probabilité d'une rémission partielle (49 participants) : RR 7,96, IC à 95 % entre 1,09 et 58,15) ou d’une rémission complète ou partielle (49 participants : RR 8,85, IC à 95 % entre 1,22 et 63,92) mais pas de rémission complète. Les autres comparaisons individuelles auraient peu ou pas d’impact sur la probabilité d’une rémission complète, d’une rémission partielle ou complète, ou d’une rémission partielle seule par rapport à l'absence de traitement, à la méthylprednisolone, au mycophénolate mofétil ou à la dexaméthasone. Les données des études individuelles et les données combinées montrent que la ciclosporine a peu, voir pas d’effets sur les critères de jugement de maladie rénale chronique et d'insuffisance rénale. Il est incertain que la ciclosporine, comparée à ces comparateurs dans les analyses individuelles ou combinées, ait un effet sur les critères de jugement de l'hypertension ou de l'infection.
Le mycophénolate mofétil comparé à la prednisone pourrait avoir peu ou pas d’impact sur la probabilité d'une rémission complète (33 participants) : RR 1,05, IC à 95 % entre 0,58 et 1,88 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), d’une rémission partielle, d’une rémission complète ou partielle, sur le taux de filtration glomérulaire ou sur l’infection. Il n'est pas certain que d'autres interventions modifient les critères de jugements car le niveau de confiance des données probantes est très faible. Il est incertain que le sparsentan réduise plus la protéinurie que l'irbesartan.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d’origine ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr