Contexte
Les caillots sanguins peuvent se former par coagulation (facteurs de coagulation) ou agrégation de cellules sanguines (plaquettes). Les anticoagulants oraux tels que la warfarine sont des médicaments qui peuvent prévenir la formation d'un caillot en bloquant les protéines de coagulation. D'autres médicaments, tels que l'aspirine, peuvent également réduire la coagulation en bloquant les plaquettes. La warfarine est plus efficace que l'aspirine chez les patients avec une insuffisance cardiaque à rythme cardiaque anormal (fibrillation auriculaire). L'aspirine est connue pour être utile chez les patients avec une insuffisance cardiaque à rythme normal (sinusal) et dont les artères du cœur sont rétrécies. Cette affection est une cause courante d'insuffisance cardiaque, les médecins conseillent donc souvent aux patients avec un rythme normal de prendre de l'aspirine. Sans doute, les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec un rythme normal sont exposés à un risque accru de thrombose en raison d'un ralentissement de la circulation sanguine dans le cœur, pareillement aux personnes à rythme anormal. Aussi, les caillots sanguins (thromboembolisme) dans les poumons, les jambes ou le cerveau (AVC ischémique) entraînent invalidité et décès chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Plusieurs études ont tenté de déterminer si tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque devraient recevoir des anticoagulants oraux, mais le débat est encore ouvert.
Caractéristiques de l'étude
Ceci est une mise à jour d'une revue précédente. Les informations sont mises à jour jusqu'en septembre 2015. Nous avons identifié une seule nouvelle étude avec 2305 participants. Au total, nous avons analysé quatre études contrôlées randomisées portant sur 4187 participants.
Résultats principaux
La comparaison de la warfarine à l'aspirine était basée sur un grand nombre de patients issus de quatre études de bonne qualité. L'analyse a montré un risque de décès presque identique avec les deux médicaments. Il n'y a pas eu suffisamment de preuves pour démontrer des bénéfices supérieurs de la warfarine par rapport à l'aspirine pour réduire le risque de complications thrombotiques telles qu'une crise cardiaque ou un AVC. Cependant, les patients recevant de la warfarine ont souffert de graves saignements deux fois plus souvent que ceux prenant de l'aspirine. Une comparaison de la warfarine avec un autre médicament antiplaquettaire, le clopidogrel, a été basée sur une seule étude de taille moyenne qui a montré des résultats similaires : aucune différence dans la survenue de décès ou de complications thrombotiques, mais un risque plus élevé de développer un saignement grave.
Conclusions
Il n'existe actuellement aucune preuve suggérant des avantages de la warfarine par rapport aux antiagrégants plaquettaires dans l'insuffisance cardiaque à rythme normal. En outre, le traitement par la warfarine conduit à un plus grand nombre d'événements hémorragiques que l'aspirine ou le clopidogrel. Il est peu probable que des études supplémentaires modifient ces conclusions, sauf si de nouveaux médicaments plus efficaces et sûrs deviennent disponibles.
Il existe des preuves issues d'ECR permettant de suggérer que ni l'anticoagulation orale avec la warfarine ni l'inhibition de plaquettes avec l'aspirine se sont plus efficaces pour la mortalité dans l'insuffisance cardiaque systolique à rythme sinusal (preuves de grande qualité pour la mortalité toutes causes confondues et de qualité modérée pour les événements cardiovasculaires non mortels et les événements hémorragiques majeurs). Le traitement avec la warfarine était associé à une réduction de 20 % des événements cardiovasculaires non mortels, mais un risque deux fois plus élevé de complications hémorragiques majeures (preuves de grande qualité). Nous avons constaté un résultat similaire pour la comparaison warfarine versus clopidogrel (faible qualité des preuves). À l'heure actuelle, il n'existe aucune donnée sur le rôle de l'anticoagulation orale versus les antiagrégants plaquettaires dans l'insuffisance cardiaque à rythme sinusal avec une fraction d'éjection préservée. De même, il n'y avait pas de données issues d'ECR sur l'utilité des anticoagulants oraux antagonistes non vitaminiques K par rapport aux antiagrégants plaquettaires dans l'insuffisance cardiaque à rythme sinusal.
La morbidité chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique est élevée, et les prédispose à des complications thrombotiques, notamment un AVC ou une thromboembolie, qui en retour contribuent à une mortalité élevée. Les anticoagulants oraux (par ex. la warfarine) et les antiagrégants plaquettaires (par exemple, l'aspirine) sont les principaux agents antithrombotiques oraux. De nombreux patients atteints d'insuffisance cardiaque à rythme sinusal prennent de l'aspirine parce que la maladie coronarienne est la principale cause d'insuffisance cardiaque. Les anticoagulants oraux sont devenus une norme dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque avec fibrillation auriculaire. Cependant, une question demeure quant à la pertinence des anticoagulants oraux dans l'insuffisance cardiaque à rythme sinusal. Cette mise à jour d'une revue publiée précédemment en 2012 a pour objectif de répondre à cette question.
Évaluer les effets du traitement d'anticoagulants oraux versus antiagrégants plaquettaires sur la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires non mortels et le risque de saignement majeur chez les adultes souffrant d'insuffisance cardiaque (avec une fraction d'éjection réduite ou préservée) qui sont en rythme sinusal.
Nous avons mis à jour les recherches en septembre 2015 sur CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE et EMBASE. Nous avons effectué des recherches dans les listes bibliographiques des articles et les résumés de congrès de cardiologie et contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue. En outre, nous avons effectué des recherches dans deux registres d'essais cliniques : ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) et de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), l'International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) Search Portal apps.who.int/trialsearch/) (recherche effectuée en juillet 2016).
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant le traitement antiplaquettaire versus l'anticoagulation orale chez des adultes avec insuffisance cardiaque chronique en rythme sinusal. Le traitement devait durer au moins un mois. Nous avons comparé des antiplaquettaires administrés par voie orale (aspirine, ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, dipyridamole) versus des anticoagulants (coumarine, warfarine, anticoagulants oraux non vitaminiques K).
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et évalué les risques et les bénéfices des antithrombotiques versus des antiagrégants plaquettaires en utilisant les mesures relatives des effets, comme les risques relatifs (RR), accompagnés d'intervalles de confiance à 95 % (IC). Les données extraites comprenaient des données relatives à la conception de l'étude, les caractéristiques des patients, l'éligibilité de l'étude, la qualité et les résultats. Nous avons utilisé les critères GRADE pour évaluer la qualité des preuves.
Cette mise à jour a identifié une étude supplémentaire pour l'inclusion, ajoutant les données de 2305 participants. Cet ajout a plus que doublé le nombre total de patients éligibles pour la revue. Au total, nous avons inclus quatre essais contrôlés randomisés (ECR) avec un total de 4187 participants éligibles. Toutes les études comparaient la warfarine à l'aspirine. Un ECR comparait en plus la warfarine au clopidogrel. Tous les ECR inclus portaient sur des patients atteints d'insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d'éjection.
L'analyse de tous les critères de jugement pour la warfarine par rapport à l'aspirine était basée sur 3663 patients issus de quatre ECR. La mortalité toutes causes confondues était similaire pour la warfarine et l'aspirine (RR 1,00, IC à 95 % 0,89 à 1,13 ; 4 études ; 3663 participants ; preuves de qualité modérée). L'anticoagulation orale était associée à une réduction des événements cardiovasculaires non mortels, qui incluaient l'accident vasculaire cérébral (AVC) non mortel, l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, l'embolie artérielle périphérique (RR 0,79, IC à 95 % 0,63 à 1,00 ; 4 études ; 3663 participants ; preuves de qualité modérée). Le taux d'événements hémorragiques majeurs était deux fois plus élevé dans les groupes de la warfarine (RR 2,00, IC à 95 % 1,44 à 2,78 ; 4 études ; 3663 participants ; preuves de qualité modérée). Nous avons généralement considéré que le risque de biais des études incluses était faible.
L'analyse de la warfarine versus le clopidogrel était basée sur un seul ECR (N = 1064). La mortalité toutes causes confondues était similaire pour la warfarine et le clopidogrel (RR 0,93, IC à 95 % 0,72 à 1,21 ; 1 étude ; 1064 participants ; preuves de faible qualité). Il y avait des taux similaires d'événements cardio-vasculaires non mortels (RR 0,85, IC à 95 % 0,50 à 1,45 ; 1 étude ; 1064 participants ; preuves de faible qualité). Le taux d'événements hémorragiques majeurs était 2,5 fois plus élevé dans le groupe de la warfarine (RR 2,47, IC à 95 % 1,24 à 4,91 ; 1 étude ; 1064 participants ; preuves de faible qualité). Le risque de biais de cette étude peut être globalement considéré comme étant faible.
Traduction réalisée par Daniel Pinchenzon et révisée par Cochrane France