Les héroïnomanes sont préoccupés par le besoin de se procurer et de prendre de l'héroïne et sont donc obsédés par la recherche de cette drogue. Ceux dont les antécédents de longue date présentent des tentatives et des échecs de traitement peuvent bénéficier de la distribution d'héroïne et de doses flexibles de méthadone dans le cadre d'un traitement de maintien. Une fois acceptés, cette méthode peut les aider à poursuivre le traitement, à limiter la consommation de drogues illicites, à réduire les activités illégales et éventuellement la mortalité. Les auteurs de la présente revue ont identifié huit études randomisées impliquant 2 007 patients adultes dont le traitement a précédemment échoué en milieu ambulatoire. Les héroïnomanes suivant ces programmes étaient invités à se rendre en clinique pour recevoir et s'injecter une dose d'héroïne prescrite à une fréquence pouvant aller de deux à trois fois par jour. Les événements indésirables étaient sensiblement plus fréquents dans les groupes recevant de l'héroïne. Les investigateurs recommandent que le traitement soit correctement défini afin que les soins intensifs nécessaires puissent être prodigués en cas d'urgence. D'après les preuves actuellement disponibles, la prescription d'héroïne doit s'appliquer aux patients dont le traitement de maintien est en cours ou a précédemment échoué et doit être administré dans un cadre clinique avec un suivi adéquat.
Les preuves disponibles suggèrent une valeur ajoutée pour l'héroïne prescrite avec des doses flexibles de méthadone dans le cadre d'un traitement réfractaire à long terme des consommateurs d'opiacés, à réduire la consommation de substances illicites, l'implication dans des activités criminelles et le nombre d'incarcérations et éventuellement la mortalité, mais aussi à améliorer la poursuite du traitement. En raison d'un taux élevé d'événements indésirables graves, la prescription d'héroïne doit rester un traitement destiné aux personnes qui suivent ou qui ont suivi un traitement de maintien ayant échoué et doit être administrée dans un cadre clinique avec un suivi adapté.
Plusieurs types de médicaments ont été administrés pour stabiliser les héroïnomanes : la méthadone, la buprénorphine et le LAAM (« Levo-Alpha-Acetyl-Methadol »). La présente revue examine la prescription d'héroïne à des héroïnomanes.
Comparer un traitement de maintien à l'héroïne à la méthadone ou à d'autres traitements de substitution pour la dépendance aux opiacés au niveau de : l'efficacité et l'acceptabilité, la poursuite du traitement par les patients, la réduction de la consommation de substances illicites et l'amélioration de la santé et du fonctionnement social.
Une revue du registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library, numéro 1, 2005), MEDLINE (de 1966 à novembre 2009), EMBASE (de 1980 à 2005) et CINAHL jusqu'à 2005 (sur OVID) a été réalisée. Des entretiens individuels avec des chercheurs dans le domaine de la prescription d'héroïne ont identifié des essais en cours.
Essais contrôlés randomisés sur le traitement de maintien à l'héroïne (seul ou associé à la méthadone) comparé à tout autre traitement pharmacologique des héroïnomanes.
Deux relecteurs ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait des données.
Huit études impliquant 2 007 patients répondaient aux critères d'inclusion. Cinq études comparaient l'injection supervisée d'héroïne avec des doses flexibles de méthadone à la méthadone orale seule et montraient que l'héroïne aide les patients à poursuivre leur traitement (données valides issues de 4 études, N = 1 388, risque relatif 1,4 (IC à 95 % 1,19 - 1,75, hétérogénéité P = 0,03) et à réduire la consommation de drogues illicites. Le traitement de maintien avec injection supervisée d'héroïne n'a aucun effet protecteur statistiquement significatif sur la mortalité (4 études, N = 1 477, risque relatif 0,65 (IC à 95 % 0,25 - 1,69), hétérogénéité P = 0,89), mais les risques d'événements indésirables liés au médicament de l'étude sont accrus (3 études, N = 373, risque relatif 13,50 (IC à 95 % 2,55 - 71,53), hétérogénéité P = 0,52). Il était impossible de combiner les résultats concernant les activités criminelles et l'incarcération, mais lorsque les critères de jugement étaient mesurés, les résultats d'études uniques fournissent des preuves selon lesquelles la distribution d'héroïne peut réduire les activités criminelles et le nombre d'incarcérations/emprisonnements. Le fonctionnement social s'améliorait dans tous les groupes d'intervention, notamment dans les groupes suivant un traitement par héroïne qui affichaient des résultats légèrement meilleurs. Si toutes les études, comparant la distribution d'héroïne quelles que soient les conditions par rapport à tout autre traitement, sont combinées, leurs effets restent en faveur de l'héroïne.