Problématique de la revue
Cette étude a comparé les effets d'injections simples, doubles et multiples (trois ou quatre) d'anesthésique locorégional autour des nerfs de l'aisselle dans le cadre d'une anesthésie locorégionale pour la chirurgie de la main, du poignet ou de l'avant-bras chez l'adulte.
Contexte
Une méthode courante d'anesthésie loco-régionale pour une intervention chirurgicale de la main, du poignet ou de l'avant-bras consiste à injecter un anesthésique local dans les tissus qui entourent les nerfs à l'aisselle. En effet, au niveau de l'aisselle (creux axillaire) les nerfs clés de la partie inférieure du bras sont rapprochés et plus faciles à localiser. Ce type d'anesthésie est appelé bloc du plexus brachial par voie axillaire. Les nerfs eux-mêmes sont localisés à l'aide de l'aiguille par différentes méthodes, notamment la neurostimulation (un courant électrique est passé dans l'aiguille pour stimuler le nerf et produire un mouvement musculaire), l'approche fasciale par clic (ponction de la gaine autour des nerfs) ou l'approche transartérielle (ponction de l'artère à côté des nerfs). Le blocage réussi des nerfs a pour conséquence un bras engourdi et ramolli qui permet de réaliser un acte chirurgical sans douleur. Ces nerfs peuvent être bloqués par des injections simples, doubles ou multiples (trois ou quatre) d'anesthésique locorégionale, mais on ignore quelle technique est préférable.
Caractéristiques des études
Nous avons effectué des recherches dans la littérature jusqu'en avril 2016 et avons identifié 22 essais randomisés contrôlés à inclure dans la revue. Ces essais ont inclus un total de 2193 participants qui ont reçu une anesthésie loco-régionale pour une chirurgie de la main, du poignet, de l'avant-bras ou du coude. Les essais ont utilisé des méthodes qui étaient généralement adéquates et n'ont pas affecté la validité des résultats.
Résultats principaux
Neuf essais ont comparé des injections doubles à des injections simples. Ils ont constaté que les personnes du groupe ayant reçu la double injection avaient une réduction de 45 % du risque de nécessiter une anesthésie supplémentaire. L'effet était plus certain dans les quatre essais où les nerfs ont été localisés en utilisant la méthode plus précise de la neurostimulation. Dans les neuf essais comparant les injections multiples aux injections simples, et les 12 essais comparant les injections multiples aux injections doubles, on a constaté une réduction significative du risque de devoir recourir à une anesthésie supplémentaire dans les groupes ayant reçu des injections multiples (75 % et 73 % de réduction par rapport aux injections simples et doubles respectivement). En outre, les personnes du groupe ayant reçu des injections multiples avaient 47 % de risque en moins de ressentir des douleurs dues au garrot chirurgical par rapport au groupe ayant reçu une double injection. Il n'y a pas eu d'autres différences statistiquement significatives en termes de complications ou d'inconfort du patient entre les deux groupes pour aucune des trois comparaisons. Les injections uniques et doubles prenaient moins de temps à réaliser que les injections multiples, mais cela ne réduisait pas le temps total nécessaire à l’obtention d’une anesthésie chirurgicale adéquate.
Dans l'ensemble, il existe des données de haute qualité montrant que des injections multiples d'anesthésique locorégional près de trois ou quatre nerfs au creux axillaire permettent une anesthésie plus complète pour la chirurgie de la main et de l'avant-bras qu'une ou deux injections. Cependant, il n'y avait pas suffisamment de données pour déterminer s'il existait une différence significative dans les autres critères de jugement, y compris la sécurité.
Cette revue apporte des données probantes indiquant que les techniques d'injection multiple utilisant la stimulation nerveuse pour le bloc du plexus brachial par voie axillaire entraînent une anesthésie plus efficace que les techniques d'injection double ou simple. Toutefois, les données probantes étaient insuffisantes pour tirer des conclusions définitives concernant les différences dans les autres critères de jugement, y compris la sécurité.
L'anesthésie locorégionale comprenant un bloc du plexus brachial par voie axillaire est une technique anesthésique courante pour la chirurgie du membre supérieur distal. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2006 et précédemment mise à jour en 2011 et 2013.
Comparer les effets relatifs (avantages et inconvénients) de trois techniques d'injection (simple, double et multiple) du bloc axillaire du plexus brachial pour la chirurgie du membre supérieur distal. Nous avons considéré ces effets principalement en termes d'efficacité anesthésique, de taux de complications (neurologiques et vasculaires), de douleur et d'inconfort causés par la réalisation du bloc.
Nous avons effectué des recherches dans le registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL ; 2016, numéro 3), MEDLINE (1946 à la semaine du 1er avril 2016), Embase (1947 au 18 avril 2016) et dans les listes de référence des essais. Nous avons contacté les auteurs des essais. La date de la dernière recherche était avril 2016 (mise à jour à partir de mars 2013).
Nous avons inclus tout essais contrôlé randomisé qui comparait les techniques d'injections doubles avec les injections uniques, les techniques d'injections multiples avec les injections uniques, ou les techniques d'injections multiples avec les injections doubles pour l'obtention d'un bloc par voie axillaire chez l'adulte bénéficiant d’une intervention chirurgicale du membre supérieur distal. Nous avons exclu les essais utilisant des techniques guidées par ultrasons.
La sélection des études indépendantes, l'évaluation du "risque de biais" et l'extraction des données ont été effectuées par au moins deux investigateurs. Nous avons réalisé une méta-analyse.
Nous avons inclus un nouvel essai impliquant 45 participants dans cette mise à jour. Au total, nous avons inclus 22 essais incluant un total de 2193 participants qui ont reçu une anesthésie locorégionale pour une chirurgie de la main, du poignet, de l'avant-bras ou du coude. L'évaluation du "risque de biais" a indiqué que la conception et la conduite des essais étaient généralement adéquates ; les points faibles les plus fréquents concernaient l'aveugle et la dissimulation du groupe de randomisation.
Neuf essais comparant des injections doubles à des injections simples ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie de première intention (rapport de risque (RR) 0,55, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,34 à 0,89, données probantes de haute qualité). L'analyse en sous-groupes par méthode de localisation des nerfs a montré que l'ampleur de l'effet était plus grande lorsque la neurostimulation était utilisée comparée à la technique transartérielle.
Neuf essais comparant des injections multiples à des injections uniques ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie de première intention (RR 0,25, 95 % IC 0,14 à 0,42, données probantes de haute qualité). Les données regroupées de cinq essais ont également montré une diminution significative du bloc moteur incomplet (RR 0,61, 95 % IC 0,39 à 0,96, données probantes de haute qualité) dans le groupe des injections multiples.
Douze essais comparant des injections multiples à des injections doubles ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie de première intention (RR 0,27, IC 95% 0,19 à 0,39, données probantes de haute qualité). Les données regroupées de six essais ont également montré une diminution significative du bloc moteur incomplet (RR 0,55, 95 % IC 0,36 à 0,85, données probantes de haute qualité) dans le groupe des injections multiples.
La douleur du garrot a été significativement réduite avec des injections multiples par rapport aux injections doubles (RR 0,53, 95 % IC 0,33 à 0,84, données probantes de haute qualité). Autrement, il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les groupes dans les trois comparaisons sur l'échec de l'analgésie de recours, les complications et l'inconfort des patients. Par rapport aux injections multiples, le temps de réalisation du bloc était significativement plus court pour l'injection unique (MD 3,33 minutes, 95 % IC 2,76 à 3,90) et les injections doubles (MD 1,54 minutes, 95 % IC 0,80 à 2,29) ; toutefois, il n'y avait pas de différence dans le temps de préparation à la chirurgie.
Post-édition effectuée par Stéphanie Roullet et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr