Contexte
Lors d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale, l'anesthésiste ajustera la quantité de médicaments anesthésiques pour s'assurer que le patient reste inconscient. Cet ajustement est effectué en fonction des signes cliniques, tels que la fréquence cardiaque ou la tension artérielle du patient, ou de la concentration télé-expiratoire (Fet) de gaz anesthésique pour l'anesthésie qui est délivrée sous forme de gaz, qui est une mesure de la quantité de gaz restant après que le patient ait expiré. Cependant, l'utilisation de ces seules méthodes pourrait augmenter le risque que le patient reçoive trop ou pas assez d'anesthésique. La conscience peropératoire, un événement pénible au cours duquel un patient pourrait devenir suffisamment conscient pour se rappeler des événements au cours d'une intervention chirurgicale, est très rare et peut être causée par une anesthésie trop superficielle. Trop d'anesthésique peut prolonger le temps nécessaire à la récupération complète. L'index bispectral (BIS) est une échelle de mesure basée sur l'activité électrique dans le cerveau, et en utilisant un moniteur d'activité cérébrale pendant l'anesthésie, l'anesthésiste peut utiliser cette échelle pour ajuster la quantité d'anesthésie à administrer au patient.
Il s'agit d'une mise à jour d'une revue qui a déjà été publiée en 2014.
Caractéristiques des études
Les données de cette revue ont été mises à jour le 26 mars 2019 Nous avons trouvé 52 études avec 41 331 participants. Six études sont en attente de classification (parce que nous n'avions pas suffisamment d'information pour les évaluer) et deux études sont en cours. Toutes les études incluaient des personnes ayant subi une chirurgie sous anesthésie générale. Trois études incluaient uniquement des patients à risque élevé de conscience peropératoire, et deux études n’incluaient que des patients qui n'avaient pas été sélectionnés en fonction du risque élevé de conscience peropératoire. Quarante-huit études ont comparé l'anesthésie guidée par le BIS avec l'anesthésie guidée par les signes cliniques, et six études ont comparé l'anesthésie guidée par le BIS avec l'anesthésie guidée par la Fet.
Principaux résultats
Nous avons trouvé des données de faible qualité indiquant que l'anesthésie guidée par le BIS peut réduire le risque de conscience peropératoire. Toutefois, les événements étaient rares et seulement cinq des 27 études ont rapporté les incidences des événements. Lorsque l'anesthésie guidée par le BIS a été utilisée, nous avons constaté trois incidences de conscience peropératoire de trois cas pour 1000, comparé aux neuf cas pour 1000 lorsque l'anesthésie était guidée sur les signes cliniques. De plus, nous avons trouvé des données de faible certitude indiquant que le BIS peut améliorer le réveil - le temps d'ouverture des yeux était moins long, tout comme le temps d'orientation et le temps de sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).
Nous n'avons pas trouvé des données indiquant une différence dans l'incidence de la conscience peropératoire selon que l'anesthésie était guidée par le BIS ou par la Fet, bien que, encore une fois, il y ait eu peu de cas de conscience (1 pour 1000 dans chaque groupe). Seule une étude comparant le BIS à l'anesthésie guidée par la Fet a mesuré les temps de récupération ; cette preuve de faible qualité a montré que la sortie de SSPI était plus précoce si l'anesthésie était guidée par le BIS. Aucune étude comparant le BIS à l'anesthésie guidée par la Fet n'a mesuré le temps d'ouverture des yeux ou le temps d'orientation.
Qualité des données
Nous avons utilisé la méthode GRADE pour abaisser les données probantes pour tous les résultats à un niveau de certitude faible. L'incidence de la conscience peropératoire est si rare et, même si nous avons trouvé quelques grandes études, nous avons conclu que les données étaient encore imprécises. De plus, nous avons jugé que de nombreuses études présentaient des limites en raison des risques élevés ou imprécis de biais. Par exemple, tous les anesthésistes étaient au courant de l'utilisation d'un moniteur BIS supplémentaire et nous ne pouvions pas être certains de la répercussion de ceci sur la pratique courante des anesthésistes.
De plus, nous avons remarqué que certaines études ne donnaient pas une définition claire de la conscience peropératoire. Les points temporels de mesure différaient et les méthodes utilisées pour déterminer la conscience peropératoire différaient également, et nous nous attendions à ce que certains outils d'évaluation soient plus complets que d'autres.
Conclusion
La conscience peropératoire est rare et, malgré la découverte d'un grand nombre d'études éligibles, les données de l'efficacité de l'utilisation du BIS pour guider la profondeur de l'anesthésie sont imprécises. Nous avons trouvé des données de faible qualité indiquant que l'anesthésie guidée par BIS par rapport à l'anesthésie guidée par des signes cliniques pourrait réduire le risque de conscience peropératoire et améliorer le temps de récupération précoce chez les personnes ayant subi une chirurgie sous anesthésie générale. Nous n'avons trouvé aucune donnée indiquant une différence entre l'anesthésie guidée par BIS et l'anesthésie guidée par la Fet, et nous avons également jugé cette données comme étant peu certaine.
La sensibilisation peropératoire est peu fréquente et, malgré l'identification d'un grand nombre d'études admissibles, les données probantes de l'efficacité de l'utilisation Indice bispectral (BIS) pour guider la profondeur de l'anesthésie sont imprécises. Nous avons constaté que l'anesthésie guidée par BIS par rapport aux signes cliniques pourrait réduire le risque de conscience peropératoire et améliorer le temps de récupération précoce chez les personnes qui subissent une chirurgie sous anesthésie générale, mais nous n'avons pas trouvé des données probantes indiquant une différence entre l'anesthésie guidée par BIS et l'anesthésie guidée par la concentration télé-expiratoire (Fet) de gaz anesthésique. Nous avons trouvé six études en attente de classification et deux études en cours ; l'inclusion de ces études dans les futures mises à jour pourrait accroître la certitude des données probantes.
L'utilisation de signes cliniques ou de la Fet peut ne pas être fiable pour mesurer la composante hypnotique de l'anesthésie et peut entraîner un surdosage ou un sous-dosage entraînant des effets indésirables dus à une anesthésie trop profonde ou trop légère. La conscience peropératoire, bien qu'elle soit rare, pourrait entraîner de graves troubles psychologiques, et d'autres méthodes de surveillance de la profondeur de l'anesthésie peuvent réduire l'incidence d'événements graves. L'indice bispectral (BIS) est une échelle numérique basée sur l'activité électrique du cerveau. L'utilisation d'un moniteur BIS pour guider la dose d'anesthésique peut présenter des avantages par rapport aux signes cliniques ou à la Fet. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la dernière fois en 2014.
Évaluer l'efficacité du BIS pour réduire le risque de conscience peropératoire et le temps de récupération précoce après une anesthésie générale chez les adultes qui subissent une chirurgie.
Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et Web of Science le 26 mars 2019. Nous avons fait des recherches dans les registres d'essais cliniques et dans la documentation parallèle, et nous avons fait des recherches manuelles dans les références bibliographiques des études incluses et des revues connexes.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des quasi-ECR dans lesquels le BIS a été utilisé pour guider l'anesthésie par rapport à la pratique standard qui était soit des signes cliniques, soit la fraction télé-expiratoire (Fet) du gaz anesthésique pour guider la dose anesthésique. Nous avons inclus des participants adultes subissant n'importe quel type de chirurgie sous anesthésie générale, peu importe si les participants inclus avaient un risque élevé de conscience peropératoire. Nous n'avons inclus que des études dans lesquelles les investigateurs visaient à évaluer l'efficacité du BIS pour son rôle dans la surveillance de la profondeur peropératoire de l'anesthésie ou l'amélioration potentielle du temps de récupération précoce après une anesthésie.
Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante les études à inclure, les données extraites et le risque de biais. Nous avons évalué le niveau de preuve des données avec le score GRADE.
Nous avons inclus 52 études avec 41 331 participants ; deux études étaient quasi-aléatoires et les autres études étaient des ECR. Toutes les études comprenaient des participants ayant subi une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Trois études ont recruté uniquement des participants qui présentaient un risque élevé de conscience peropératoire, tandis que deux études ont spécifiquement recruté un groupe de participants non sélectionnés. Nous avons analysé les données selon deux groupes de comparaison : BIS versus signes cliniques ; et BIS versus Fet. Quarante-huit études ont utilisé les signes cliniques comme méthode de comparaison, y compris le titrage de l'anesthésie selon des critères comme la tension artérielle ou la fréquence cardiaque, et six études ont utilisé la Fet pour guider l'anesthésie. Bien que les valeurs cibles du BIS différaient d'une étude à l'autre, elles se situaient toutes dans une fourchette allant de 40 à 60.
BIS par rapport aux signes cliniques
Nous avons trouvé des données probantes de faible certitude indiquant que l'anesthésie guidée par BIS pourrait réduire le risque de conscience peropératoire dans une population chirurgicale non sélectionnée ou à risque élevé de conscience (rapport de cotes Peto (RC) 0,36, IC à 95 % 0,21 à 0,60 ; I2 = 61 % ; 27 études ; 9765 participants). Nous avons constaté que l'incidence de la conscience peropératoire lorsque le BIS était utilisé était de trois pour 1000 (IC à 95 % : 2 à 6 pour 1000) comparativement à 9 pour 1000 lorsque l'anesthésie était guidée par des signes cliniques. Sur les cinq études comportant des données sur les événements, une comprenait des participants à risque élevé de conscience et une comprenait des participants non sélectionnés, quatre utilisaient un questionnaire structuré pour l'évaluation et deux utilisaient un processus de sélection pour déterminer la conscience confirmée ou certaine.
L'utilisation du BIS a également permis d'améliorer les délais de récupération rapide. Nous avons trouvé des données probantes de faible certitude indiquant que le BIS pourrait réduire le temps d'ouverture des yeux en moyenne de 1,78 minute (MD) (IC à 95 % : -2,53 à -1,03 minute ; 22 études ; 1494 participants), de 3,18 minutes (IC à 95 % : -4,03 à -2,33 minutes ; 6 études ; 273 participants) le temps avant orientation et de 6,86 minutes (IC à 95 % : 11,72 à -2 minutes ; 13 études : 930 participants) le temps avant la sortie de SSPI.
Le BIS par rapport à la Fet
Encore une fois, les événements de conscience peropératoire étaient extrêmement rares et nous n'avons pas trouvé des données probantes indiquant une différence dans les incidences de conscience peropératoire selon que l'anesthésie était guidée par le BIS ou par la Fet dans une population chirurgicale non sélectionnée ou à risque élevé de conscience (OR 1,13, IC à 95 % : 0,56-2,26 ; I2 = 37 % ; 5 études : 26 572 participants ; données probantes de faible certitude). L'incidence de la conscience peropératoire était d'une sur 1000 dans les deux groupes. Seulement trois des cinq études ont fait état d'événements, deux incluaient des participants à risque élevé de conscience et une comprenait des participants non sélectionnés, et toutes utilisaient un questionnaire structuré pour l'évaluation et un processus de sélection pour déterminer si la conscience était confirmée ou certaine.
Une grande étude (9 376 participants) a fait état d'une réduction du délai de sortie de la SSPI de trois minutes en moyenne, et nous avons jugé que la certitude de cette données probante était faible. Aucune étude n'a mesuré ou signalé le temps d'ouverture des yeux et le temps d'orientation.
Qualité des données
Nous avons utilisé la méthode GRADE pour abaisser les données probantes pour tous les résultats à un niveau de certitude faible. L'incidence de la sensibilisation peropératoire est si peu fréquente que, malgré l'inclusion de quelques grandes études multicentriques dans les analyses, nous avons pensé que les estimations des effets étaient imprécises. En outre, les analyses comprenaient des études que nous avons jugées limitées en raison de certaines évaluations de biais élevé ou imprécis et, dans toutes les études, il n'a pas été possible de maintenir les anesthésistes en aveugle sur les différentes méthodes de surveillance de la profondeur de l'anesthésie.
Souvent, les études n'ont pas rapporté une définition claire de la conscience peropératoire. Les points temporels de mesure différaient, de même que les méthodes utilisées pour déterminer la conscience peropératoire, et nous nous attendions à ce que certains outils d'évaluation soient plus complets que d'autres.
Post-édition effectuée par Stéphanie Roullet et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr