Il a souvent été affirmé que les interventions placebo présentaient une efficacité substantielle dans de nombreuses pathologies cliniques. Néanmoins, la plupart des rapports sur les effets des placebos sont issus d'études peu fiables, sans assignation randomisée des patients pour un placebo ou une absence de traitement.
Nous avons étudié les effets des traitements placebos en examinant 202 essais comparant un traitement placebo à une absence de traitement dans 60 problèmes de santé. De manière générale, les traitements placebos ne conféraient pas de bénéfices cliniques majeurs, mais avaient un effet modeste (en moyenne) sur les résultats rapportés par les patients, notamment la douleur. Néanmoins, cet effet sur la douleur était variable (important à inexistant), même dans les essais bien réalisés. La variabilité des effets du placebo pouvait s'expliquer en partie par les variations observées entre les essais en termes de mise en œuvre, de type de placebo utilisé et d'informations fournies aux participants concernant l'utilisation d'un placebo.
Nous n'avons globalement identifié aucun effet clinique important associé aux interventions placebos. Néanmoins, dans certains contextes, les interventions placebos peuvent avoir un impact sur les résultats rapportés par les patients, en particulier la douleur et les nausées, mais il est difficile de distinguer les effets rapportés par les patients d'un éventuel biais de notification. Les effets sur la douleur variaient (négligeables à cliniquement importants), y compris parmi les essais présentant un faible risque de biais. La variabilité des effets du placebo pouvait s'expliquer en partie par les variations observées en termes de mise en œuvre des essais et d'information des patients.
Il a souvent été affirmé que les interventions placebos amélioraient substantiellement les résultats rapportés par les patients et les observateurs dans de nombreuses pathologies cliniques, mais la plupart des rapports concernant les effets des placebos reposent sur des études sans assignation randomisée des patients pour un placebo ou une absence de traitement. Deux précédentes versions de cette revue, de 2001 et 2004, observaient que les interventions placebos n'avaient globalement aucun effet clinique important, mais pouvaient présenter des effets bénéfiques potentiels sur les résultats rapportés par les patients, en particulier la douleur. Depuis, plusieurs essais ont été publiés dans ce domaine.
Nos principaux objectifs étaient d'évaluer les effets des interventions placebos en général dans toutes les pathologies cliniques, et d'examiner les effets des interventions placebos dans des pathologies cliniques spécifiques. Nos objectifs secondaires étaient d'évaluer si les effets des traitements placebos différaient selon que les résultats étaient rapportés par les patients ou les observateurs, et étudier les autres motifs expliquant les variations de l'effet.
Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, Bibliothèque Cochrane, numéro 4, 2007), MEDLINE (1966 à mars 2008), EMBASE (1980 à mars 2008), PsycINFO (1887 à mars 2008) et Biological Abstracts (1986 à mars 2008). Nous avons contacté des experts de la recherche sur les placebos et examiné les références bibliographiques des essais inclus.
Nous avons inclus les essais randomisés comparant un placebo à une absence de traitement (groupe témoin) dans n'importe quel problème de santé.
Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires. Les essais présentant des données binaires ont été résumés à l'aide du risque relatif (une valeur inférieure à 1 indiquant un effet bénéfique du placebo), et les essais présentant des résultats continus ont été résumés à l'aide de la différence moyenne standardisée (une valeur négative indiquant un effet bénéfique du placebo).
Des données de résultats étaient disponibles dans 202 des 234 essais inclus, qui évaluaient 60 pathologies cliniques. Nous avons considéré que le risque de biais était faible dans 16 essais seulement (8 %), dont cinq rapportaient des résultats binaires.
Dans 44 études rapportant des résultats binaires (6 041 patients), une hétérogénéité modérée était observée (P < 0,001 ; I2 de 45 %), mais aucune différence notable en termes d'effets entre les petits et les grands essais (graphique en entonnoir symétrique). L'effet combiné global du placebo se traduisait par un risque relatif de 0,93 (intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre 0,88 et 0,99). Le risque relatif combiné pour les résultats rapportés par les patients était de 0,93 (IC à 95 %, entre 0,86 et 1,00), et de 0,93 également pour les résultats rapportés par les observateurs (IC à 95 %, entre 0,85 et 1,02). Nous n'avons identifié aucun effet statistiquement significatif associé aux interventions placebos dans quatre pathologies cliniques examinées dans trois essais ou plus : douleurs, nausées, tabagisme et dépression, mais les intervalles de confiance étaient larges. Les effets sur la douleur variaient considérablement, y compris parmi les essais présentant un faible risque de biais.
Dans 158 essais rapportant des résultats continus (10 525 patients), une hétérogénéité modérée était observée (P < 0,001 ; I2 de 42 %), ainsi qu'une variation considérable des effets entre les petits et les grands essais (graphique en entonnoir asymétrique). Le bien-fondé du regroupement de tous les essais est donc discutable, et nous ne l'avons fait que dans le but de disposer d'une base nous permettant d'étudier les causes de cette hétérogénéité. Nous avons observé un effet global associé aux traitements placebos, différence moyenne standardisée (DMS) de -0,23 (IC à 95 %, entre -0,28 et -0,17). La DMS pour les résultats rapportés par les patients était de -0,26 (IC à 95 %, entre -0,32 et -0,19), et de -0,13 pour les résultats rapportés par les observateurs (IC à 95 %, entre -0,24 et -0,02). Nous avons observé un effet sur la douleur, DMS de -0,28 (IC à 95 %, entre -0,36 et -0,19)) ; les nausées, DMS de -0,25 (-0,46 à -0,04)), l'asthme (-0,35 (-0,70 à -0,01)) et la phobie (DMS de -0,63 (IC à 95 %, entre -1,17 et -0,08)). Les effets sur la douleur étaient très variables, y compris parmi les essais présentant un faible risque de biais. Quatre essais utilisant un plan similaire et examinant l'acupuncture (certains des auteurs participaient à plusieurs essais) rapportaient des effets important (DMS de -0,68 (-0,85 à -0,50)), tandis que trois autres essais examinant la douleur rapportaient un effet limité ou inexistant (DMS de -0,13 (-0,28 à 0,03)). L'effet combiné sur les nausées était limité mais cohérent. Les effets sur la phobie et l'asthme étaient très incertains en raison d'un risque de biais élevé. Aucun effet statistiquement significatif n'était associé aux interventions placebos dans les sept autres pathologies cliniques examinées dans trois essais ou plus : le tabagisme, la démence, la dépression, l'obésité, l'hypertension, l'insomnie et l'anxiété, mais les intervalles de confiance étaient larges.
Les analyses de la méta-régression montraient que les effets les plus importants étaient associés aux interventions placebos physiques (ex. : acupuncture simulée), aux résultats impliquant les patients (résultats rapportés par les patients et résultats rapportés par les observateurs impliquant une coopération des patients), aux petits essais et aux essais examinant explicitement un placebo. Des effets plus importants étaient également observés dans les essais qui n'informaient pas les patients de l'utilisation d'un placebo.