Contexte
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une affection potentiellement mortelle. Elle est caractérisée par une inflammation pulmonaire aigüe, une rigidité pulmonaire qui rend difficile la respiration et une diminution de la capacité des poumons à oxygéner correctement le sang. Les survivants peuvent avoir une qualité de vie détériorée. Les personnes atteintes de SDRA ont généralement besoin d'un respirateur artificiel afin d'éviter le décès. La ventilation oscillatoire à haute fréquence (VOHF) diffère de la ventilation conventionnelle dans la mesure où de très petites respirations sont fournies très rapidement (180 à 900 respirations par minute). La VOHF facilite l'ouverture des tissus pulmonaires affaissés en fournissant une pression positive constante dans les voies respiratoires. Nous avons mené une étude systématique afin de déterminer si la VOHF améliore les résultats cliniques (y compris la prévention des décès) en comparaison avec les appareils respiratoires conventionnels pour les adultes et les enfants atteints de SDRA.
Caractéristiques de l'étude
Dans cette étude de mise à jour, nous avons pris en compte 10 essais randomisés contrôlés (ERC) portant sur 1850 participants. Un grand essai a dû être arrêté prématurément en raison de l'augmentation des décès parmi les participants qui avaient été randomisés pour recevoir une VOHF. Quatre essais avaient rendu compte d'un financement, du moins partiel, de la part de fabricants de ventilateurs VOHF.
Résultats principaux
La VHF n'a pas réduit le risque de décès à l'hôpital dans huit essais portant sur 1779 participants. La capacité des poumons à oxygéner le sang, mesurée de 24 à 72 heures de ventilation après la randomisation, a été de 18 % à 26 % supérieure chez les participants recevant une VHF. La VHF n'a eu aucun effet sur la durée pendant laquelle un respirateur artificiel était nécessaire. Le risque d'effets secondaires indésirables, notamment une faible pression artérielle ou des lésions pulmonaires supplémentaires dues à la pression élevée dans les voies aériennes, n'a pas été accru.
Qualité des preuves
Nous avons trouvé des incohérences importantes parmi les essais cliniques qui rendaient compte de l'effet de la VHF sur le risque de décès chez les participants atteints de SDRA. La qualité des preuves est très faible pour les critères d'évaluation qui seraient les plus importants pour les patients. Ceci est dû à un manque de précision et de cohérence, et parce que dans de nombreux cas, les méthodes utilisées par les investigateurs des essais cliniques n'étaient pas du meilleur niveau. Cela indique qu'il existe une incertitude considérable concernant l'effet de la VHF sur le décès. Des essais randomisés supplémentaires pourraient modifier ces résultats.
Les résultats de cette revue systématique suggèrent que la VHF ne réduit pas la mortalité à l'hôpital et à 30 jours liée au SDRA ; la qualité des preuves était très faible. Nos résultats ne permettent pas de recommander l'utilisation de la VHF comme une stratégie de première ligne chez les personnes sous ventilation mécanique pour le SDRA.
L'oscillation à haute fréquence (VHF) est une alternative à la ventilation mécanique conventionnelle qui est parfois utilisée pour traiter les personnes atteintes d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë, mais les effets sur l'oxygénation, la mortalité et les effets cliniques indésirables sont incertains. Cette étude a été initialement publiée en 2004 et a été mise à jour en 2013 et en 2015.
Déterminer les effets de la VHF par rapport à la ventilation mécanique conventionnelle sur les résultats physiologiques, les résultats cliniques et la mortalité lorsqu'elle est utilisée pour le traitement du syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA).
Nous avons effectué des recherches électroniques dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Ovid), MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid) et ISI, depuis leur création jusqu'en décembre 2015. La recherche originale a été réalisée en 2002. Nous avons effectué des recherches manuelles dans les références bibliographiques des articles de synthèse et des études inclus ; effectué des recherches dans les actes de conférence de la Société Thoracique Américaine (de 1994 à 2015), la Société de Médecine Intensive (de 1994 à 2015), la Société Européenne de médecine des soins intensifs (de 1994 à 2015) et du Collège Américain de médecine thoracique (de 1994 à 2015) ; nous avons contacté des experts cliniques dans le domaine ; et recherché des essais non publiés et en cours dans clinicaltrials.gov et controlled-trials.com.
Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le traitement par la VHF à une ventilation mécanique conventionnelle chez les enfants et les adultes présentant un diagnostic de SDRA.
Trois auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données sur les critères de jugement cliniques, physiologiques et de sécurité selon un protocole prédéfini. Nous avons contacté les chercheurs de toutes les études incluses afin de clarifier les méthodes et d'obtenir des données supplémentaires. Nous avons utilisé des modèles à effets aléatoires dans les analyses.
Nous avons inclus 10 ECR (n = 1850) ; presque tous les participants présentaient une SDRA modérée ou sévère. Pour l'analyse primaire, le risque de biais était faible dans trois études et incertain dans cinq études ; la qualité globale des preuves était très faible en raison de l'imprécision, de l'incohérence, des limitations méthodologiques et du caractère indirect de l'étude. Chez les participants randomisés pour recevoir une VHF, il n'y avait aucune différence significative dans la mortalité à l'hôpital ou à 30 jours (risque relatif (RR) 0,92, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,72 à 1,16 ; P = 0,46, I² = 66 % ; 8 essais, 1779 participants, 807 décès) par rapport à la ventilation conventionnelle. Un ECR multicentrique à grande échelle a été interrompu prématurément en raison d'une augmentation de la mortalité chez les participants randomisés pour recevoir une VHF par rapport à la ventilation mécanique avec un volume courant faible et une haute pression expiratoire positive, avec une VHF réservée en cas de traitement de secours. Nous avons trouvé une hétérogénéité statistique importante entre les essais (I² = 0 % à 66 %) pour les résultats cliniques, y compris la mortalité.
Post-édition : Marion Broutta (M2 ILTS, Université Paris Diderot)