Principaux messages
- La mucoviscidose (également appelée fibrose kystique) est une maladie héréditaire dans laquelle les voies respiratoires sont souvent obstruées par du mucus. Les personnes atteintes de mucoviscidose sont plus susceptibles de contracter des infections thoraciques qui endommagent davantage les poumons.
- Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa ) est souvent à l'origine de l'infection et il est difficile de s'en débarrasser. Les antibiotiques constituent le principal traitement, mais il en existe de nombreux et ils peuvent être administrés de différentes manières.
- Les antibiotiques inhalés pourraient s'avérer plus efficaces que l'absence de traitement, ce qui permet à la plupart des personnes de rester exemptes de P aeruginosa après un mois.
- Il semble qu'il y ait peu de différence entre les autres traitements comparés en ce qui concerne leur capacité à éliminer P aeruginosa des poumons.
Qu'est-ce que la mucoviscidose ?
La mucoviscidose est la maladie héréditaire la plus courante qui limite l'espérance de vie. Un mucus collant s'accumule dans les poumons des personnes atteintes de mucoviscidose, ce qui rend la respiration difficile et peut entraîner des infections thoraciques. Ces infections thoraciques peuvent aggraver les lésions pulmonaires et entraîner une insuffisance respiratoire, voire la mort. Un germe appelé P aeruginosa est souvent à l'origine de l'infection et est difficile à traiter avec succès lorsqu'il persiste pendant plus de six mois.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu comparer différentes combinaisons d'antibiotiques inhalés, oraux et intraveineux (IV) pour éliminer P aeruginosa chez les personnes atteintes de mucoviscidose, afin de déterminer si un seul traitement est plus efficace et plus rentable.
Qu’avons-nous trouvé ?
La revue comprend 11 revues portant sur un total de 1449 personnes atteintes de mucoviscidose, de tout âge et de tout sexe, présentant une maladie pulmonaire légère à sévère. Les études ont duré de 28 jours à 27 mois. Nous n'avons pas pu combiner de nombreux résultats car les études ont utilisé des traitements différents. Dix comparaisons différentes de traitements antibiotiques ont été effectuées : trois études ont comparé des antibiotiques inhalés à un placebo (traitement factice) ; deux études ont comparé des antibiotiques inhalés pendant des durées différentes ; deux études ont comparé la tobramycine inhalée avec ou sans antibiotiques oraux en fonction de la manière dont l'infection a été détectée ; deux études ont comparé des antibiotiques inhalés plus un antibiotique oral avec des antibiotiques inhalés plus un placebo ; une étude a comparé deux antibiotiques inhalés différents plus un antibiotique oral ; et une étude a comparé des antibiotiques IV avec des antibiotiques oraux.
La plupart des études ont montré dans quelle mesure les traitements permettaient de se débarrasser de P aeruginosa et comment ils affectaient la fonction pulmonaire, les autres germes, l'aggravation des poussées et les effets secondaires.
Principaux résultats
Trois petites études (portant sur 89 personnes) traitant une infection précoce ont montré qu'au bout d'un mois, les antibiotiques inhalés étaient plus efficaces que l'absence de traitement et éliminaient P aeruginosa chez la plupart des personnes, mais le niveau de confiance des données probantes est faible.
Il est probable qu'il y ait peu de différence entre les autres traitements en ce qui concerne leur capacité à éliminer la P aeruginosa des poumons, bien que nous ayons constaté que les antibiotiques inhalés, seuls ou associés à des antibiotiques oraux, étaient plus efficaces que l'absence de traitement en cas d'infection précoce par Pseudomonas aeruginosa. Une étude comparant la ceftazidime IV et la tobramycine à la ciprofloxacine orale a également montré qu'aucun des deux groupes ne parvenait mieux à se débarrasser de P aeruginosa, mais nous sommes plus sûrs des résultats et cela signifie qu'il pourrait être tout aussi efficace de traiter avec des antibiotiques oraux.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Certaines études ont été réalisées il y a jusqu'à 30 ans et les résultats pourraient ne pas s'appliquer aujourd'hui, et certaines études étaient de petite taille. La plupart des études étant de courte durée, il n'a pas été possible de déterminer si le traitement permettait aux personnes atteintes de mucoviscidose de se sentir mieux ou de vivre plus longtemps. Compte tenu des traitements utilisés dans la plupart des études, il aurait été facile pour les participants de deviner quel traitement ils recevaient, ce qui aurait pu influencer certains résultats. Deux études ont été soutenues par l'industrie pharmaceutique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si l'élimination complète de l'infection améliore le bien-être et la qualité de vie des personnes atteintes de mucoviscidose et pour établir quelle combinaison d'antibiotiques est la plus efficace pour éliminer la P aeruginosa .
Dans l'ensemble, le niveau de confiance dans les données probantes était modéré à très faible, de sorte que des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier notre confiance dans les résultats. Toutefois, nous avons une plus grande confiance dans une étude récemment publiée, ce qui signifie que nous pouvons être plus sûrs des résultats.
Ces données probantes sont-elles à jour?
Les études dont nous avons rendu compte sont les plus récentes que nous ayons pu trouver. La dernière recherche documentaire date d'avril 2022.
Nous avons constaté que les antibiotiques nébulisés, seuls ou associés à des antibiotiques oraux, étaient plus efficaces que l'absence de traitement en cas d'infection précoce par P aeruginosa . L'éradication pourrait être maintenue à court terme. Les données probantes sont insuffisantes pour déterminer si ces stratégies antibiotiques diminuent la mortalité ou la morbidité, améliorent la qualité de vie ou sont associées à des effets indésirables par rapport au placebo ou au traitement standard. Quatre essais comparant deux traitements actifs n'ont pas permis de mettre en évidence des différences dans les taux d'éradication de P aeruginosa . Un grand essai a montré que la ceftazidime intraveineuse associée à la tobramycine n'est pas supérieure à la ciprofloxacine orale lorsque des antibiotiques inhalés sont également utilisés. Les données probantes sont encore insuffisantes pour déterminer quelle stratégie antibiotique devrait être utilisée pour l'éradication d'une infection précoce à P aeruginosa dans la mucoviscidose, mais il y a actuellement des données probantes indiquant que le traitement intraveineux n'est pas supérieur aux antibiotiques oraux.
Les infections des voies respiratoires par Pseudomonas aeruginosa surviennent chez la plupart des personnes atteintes de mucoviscidose (également appelée fibrose kystique). L'infection chronique établie à P aeruginosa est pratiquement impossible à éradiquer et est associée à une mortalité et une morbidité accrues. L'infection précoce pourrait être plus facile à éradiquer.
Il s’agit d’une revue mise à jour.
L'administration d'antibiotiques en cas d'infection à P aeruginosa chez les personnes atteintes de mucoviscidose au moment d'un nouvel isolement améliore-t-elle les critères de jugement cliniques (par exemple, la mortalité, la qualité de vie et la morbidité), éradique-t-elle l'infection à P aeruginosa et retarde-t-elle l'apparition d'une infection chronique, mais sans effets indésirables, par rapport au traitement habituel ou à un régime antibiotique alternatif ? Nous avons également évalué le rapport coût-efficacité.
Nous avons consulté le registre des essais du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les autres maladies génétiques comprenant des références identifiées à partir de recherches exhaustives dans des bases de données électroniques et de recherches manuelles dans des revues et des actes de conférence pertinents. Dernière recherche : 24 mars 2022.
Nous avons recherché des registres d'essais en cours. Dernière recherche : 6 avril 2022.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des personnes atteintes de mucoviscidose, chez lesquelles P aeruginosa avait été récemment isolée à partir de sécrétions respiratoires. Nous avons comparé des combinaisons d'antibiotiques inhalés, oraux ou intraveineux (IV) avec un placebo, un traitement habituel ou d'autres combinaisons d'antibiotiques. Nous avons exclu les essais non randomisés et les essais croisés.
Deux auteurs ont sélectionné les essais, évalué le risque de biais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l’aide du système GRADE.
Nous avons inclus 11 essais (1449 participants) d'une durée comprise entre 28 jours et 27 mois ; certains comportaient peu de participants et la plupart avaient des périodes de suivi relativement courtes. Les antibiotiques étudiés dans cette revue sont les suivants : par voie orale - ciprofloxacine et azithromycine ; par voie inhalée - solution de nébulisation de tobramycine pour inhalation (tobramycin nebuliser solution, TNS), aztréonam lysine (AZLI) et colistine ; par voie intraveineuse - ceftazidime et tobramycine. Le risque de biais lié aux données manquantes était généralement faible. Dans la plupart des essais, il a été difficile de mettre en aveugle les participants et les cliniciens sur le traitement. Deux essais étaient financés par les fabricants de l'antibiotique utilisé.
La TNS par rapport à un placebo
La TNS pourrait améliorer l'éradication ; moins de participants étaient encore positifs pour P aeruginosa après un mois (rapport des cotes (RC) 0.06, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0.02 à 0.18 ; 3 essais, 89 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et deux mois (RC 0.15, IC à 95 % 0.03 à 0.65 ; 2 essais, 38 participants). Nous ne savons pas si les chances d'obtenir une culture positive diminuent à 12 mois (RC 0.02, IC à 95 % 0.00 à 0.67 ; 1 essai, 12 participants).
La TNS (28 jours) par rapport à la TNS (56 jours)
Un essai (88 participants) comparant un traitement avec TNS de 28 jours à un traitement de 56 jours a montré que la durée du traitement pourrait faire peu ou pas de différence dans le délai avant le prochain isolement (rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) 0.81, IC à 95 % 0.37 à 1.76 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
La TNS cyclique par rapport à la TNS basée sur les résultats de la culture
Un essai (304 enfants âgés de 1 à 12 ans) a comparé la TNS cyclique à la thérapie basée sur les résultats de la culture, ainsi que la ciprofloxacine au placebo. Nous avons trouvé des données probantes d’un niveau de confiance modéré en faveur de la thérapie TNS cyclique (RC 0.51, IC à 95 % 0.31 à 0.82), bien que la publication de l'essai ait rapporté un RC ajusté à l'âge et d'aucune différence entre les groupes.
La ciprofloxacine par rapport à un placebo ajouté à une thérapie TNS cyclique et basée sur les résultats de la culture
Un essai (296 participants) a examiné l'effet de l'ajout de la ciprofloxacine par rapport à un placebo dans le cadre d'un traitement TNS cyclique et basée sur les résultats de la culture. Il n'y a probablement pas de différence entre la ciprofloxacine et le placebo dans l'éradication de P aeruginosa (RC 0.89, IC à 95 % 0.55 à 1.44 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
La ciprofloxacine et colistine par rapport à la TNS
Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les groupes en ce qui concerne l'éradication de P aeruginosa jusqu'à six mois (RC 0.43, IC à 95 % 0.15 à 1.23 ; 1 essai, 58 participants) ou jusqu'à 24 mois (RC 0.76, IC à 95 % 0.24 à 2.42 ; 1 essai, 47 participants) ; il y avait un faible taux d'éradication à court terme dans les deux groupes.
La ciprofloxacine plus colistine par rapport à ciprofloxacine plus TNS
Un essai (223 participants) a montré qu'il pourrait ne pas y avoir de différence en termes de cultures respiratoires positives à 16 mois entre la ciprofloxacine avec la colistine et le TNS avec la ciprofloxacine (RC 1.28, IC à 95 % 0.72 à 2.29 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
La TNS plus azithromycine comparé à la TNS plus placebo oral
L'ajout d'azithromycine pourrait ne pas faire de différence pour le nombre de participants éradiquant le P aeruginosa après une phase de traitement de trois mois (risque relatif (RR) 1.01, IC à 95 % 0.75 à 1.35 ; 1 essai, 91 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; il n'y a pas non plus de données probantes d'une quelconque différence dans le délai de récurrence.
la ciprofloxacine et colistine par rapport à l'absence de traitement
Un seul essai a rapporté un seul des critères de jugement prévus ; aucun effet indésirable n'a été constaté dans l'un ou l'autre groupe.
L’AZLI pendant 14 jours plus placebo pendant 14 jours comparé à l’AZLI pendant 28 jours
Nous ne savons pas si le fait d'administrer 14 ou 28 jours d'AZLI fait une différence pour la proportion de participants ayant une culture respiratoire négative à 28 jours (différence de moyennes (DM) -7.50, IC à 95 % -24.80 à 9.80 ; 1 essai, 139 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
La ceftazidime avec tobramycine IV comparée à la ciprofloxacine (les deux schémas en conjonction avec trois mois de colistine)
La ceftazidime IV avec tobramycine comparée à la ciprofloxacine pourrait faire peu ou pas de différence pour l'éradication de P aeruginosa à trois mois, soutenue à 15 mois, à condition que des antibiotiques inhalés soient également utilisés (RR 0.84, IC à 95 % 0.65 à 1.09 ; P = 0.18 ; 1 essai, 255 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Les résultats ne plaident pas en faveur de l'utilisation d'antibiotiques par voie intraveineuse plutôt que par voie orale pour éradiquer la P aeruginosa , sur la base du taux d'éradication et du coût financier.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr