Problématique de la revue L'ibuprofène prophylactique est-il efficace et sans danger pour la prévention du PCA chez les nourrissons prématurés comparativement au placebo/à l’absence de traitement ou à l'indométhacine ?
Contexte. La persistance du canal artériel (PCA) est une complication courante chez les bébés très prématurés (prématurés) ou très petits. La PCA est un vaisseau ouvert qui canalise le sang des poumons vers le corps. Elle devrait se refermer après la naissance, mais elle reste parfois ouverte en raison du stade de développement immature du bébé, ce qui peut entraîner des complications mettant sa vie en danger. L'indométhacine réussit à provoquer la fermeture de la PCA, mais peut entraîner des effets indésirables graves. Une autre option est le médicament ibuprofène, qui peut être donné pour prévenir la PCA.
Caractéristiques de l'étude. Plus de 1 000 nourrissons ont participé à des essais sur l'ibuprofène pour la prévention d'une PCA ; la plupart des études portaient sur de petits échantillons.
Principaux résultats. L'utilisation prophylactique de l'ibuprofène réduit l'incidence de la persistance du canal artériel (PDA), le besoin d'un traitement de secours avec d'autres médicaments ou le besoin de fermeture chirurgicale. Les effets indésirables dans le groupe traité par l'ibuprofène, comparativement au groupe placebo ou à l'absence d'intervention, comprenaient une augmentation significative du risque de complications rénales. Le risque de saignement du tube digestif a augmenté avec l'ibuprofène. Le risque d'hémorragie intraventriculaire ou de saignement dans le cerveau (grade II à IV) d'importance limite a été réduit, mais les chercheurs n'ont signalé aucune différence statistiquement significative dans la mortalité, les maladies pulmonaires chroniques à 28 jours ou 36 semaines d'âge postmenstruel, les entérocolites nécrosantes ou le délai pour se nourrir complètement. Dans le groupe témoin, la PCA s’était refermée spontanément au jour 3 ou 4 chez 58 % des nouveau-nés. Le traitement préventif expose donc inutilement une grande proportion de nourrissons à un médicament qui a d'importants effets secondaires sans leur conférer d'avantages importants à court terme sur les critères de jugement. Aucune étude de suivi à long terme n'a été publiée. Les données actuelles n'appuient pas l'utilisation de l'ibuprofène pour la prévention de la PCA. Une nouvelle approche pour la prise en charge de la PCA est un traitement précoce ciblé basé sur des critères échocardiographiques (ECG), ou image du cœur, au cours des 72 premières heures de la vie ; cette approche est très sensible au diagnostic d'une PCA qui a peu de chance de se fermer spontanément. De tels essais sont actuellement en cours dans de nombreuses régions du monde.
Qualité des données probantes. Cette revue actualisée des essais a révélé que l'ibuprofène peut prévenir la PCA, mais ne procure aucun autre avantage à court ou à long terme. La qualité des données probantes variait de faible à élevée pour différents critères de jugement.
Cette revue montre que l'utilisation prophylactique de l'ibuprofène, comparativement au placebo ou à l'absence d'intervention, diminue probablement la persistance du canal artériel, la nécessité d'un traitement de secours avec des inhibiteurs de cyclo-oxygénase et d'une fermeture chirurgicale du canal. Les effets indésirables associés à l'ibuprofène (par voie intraveineuse ou orale) comprenaient un risque accru d'oligurie, une augmentation des taux sériques de créatinine et un risque accru d'hémorragie gastro-intestinale. Le risque d'hémorragie intraventriculaire (grade III - IV) était réduit, mais il n'y avait aucun signe de différence dans la mortalité, les maladies pulmonaires chroniques, l'entérocolite nécrosante ou le délai pour se nourrir complètement. Dans le groupe témoin, la persistance du canal artériel s'était fermée spontanément au jour 3 ou 4 chez 58 % des nouveau-nés. Le traitement prophylactique expose inutilement une grande proportion de nourrissons à un médicament qui a des effets secondaires importants sans leur procurer d'avantages importants à court terme. Les données probantes actuelles n'appuient pas l'utilisation de l'ibuprofène pour la prévention de la persistance du canal artériel. Jusqu'à ce que les résultats du suivi à long terme des essais inclus dans cette revue aient été publiés, aucun autre essai sur l'ibuprofène prophylactique n'est recommandé.
Une nouvelle approche de la prise en charge de la persistance du canal artériel est un traitement précoce ciblé basé sur des critères échocardiographiques dans les 72 premières heures de la vie, qui présentent une sensibilité élevée pour le diagnostic d'une persistance du canal artériel dont la fermeture spontanée est peu probable. De tels essais sont actuellement en cours dans de nombreuses régions du monde. Les résultats de ces essais seront inclus dans les mises à jour de notre revue "Ibuprofen pour le traitement de la PCA".
La persistance du canal artériel (PCA) complique l'évolution clinique des prématurés et augmente le risque d'effets indésirables. L'indométhacine a été le traitement standard pour fermer une PCA, mais elle est associée à des effets secondaires rénaux, gastro-intestinaux et cérébraux. L'ibuprofène a moins d'effet sur la vitesse du flux sanguin vers les organes importants.
Objectifs principaux
Déterminer l'efficacité et l'innocuité de l'ibuprofène par rapport au placebo/aucune intervention ou à d'autres inhibiteurs de la cyclo-oxygénase dans la prévention de la PCA chez les prématurés.
Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard de Cochrane Neonatal pour faire des recherches dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL ; 2018, numéro 10), MEDLINE via PubMed (1966 au 17 octobre 2018), Embase (1980 au 17 octobre 2018) et CINAHL ; 1982 au 17 octobre 2018). Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques, les actes de conférence, et les références bibliographiques d'articles sélectionnés pour identifier des essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés.
Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant l'ibuprofène à un placebo/aucune intervention ou à d'autres inhibiteurs de la cyclo-oxygénase pour prévenir les PCA chez les prématurés ou les nourrissons de faible poids à la naissance.
Nous avons extrait des données sur les critères de jugement, y compris la présence de PCA au troisième ou quatrième jour de vie (après 72 heures de traitement), la nécessité d'une ligature chirurgicale ou d'un traitement de secours avec des inhibiteurs de cyclo-oxygénase, la mortalité, les complications cérébrales, rénales, pulmonaires et gastro-intestinales. Nous avons effectué des méta-analyses et reporté les estimations de traitement sous forme de différence moyenne typique (DM), de risque relatif (RR), de différence de risque (DR) et, si elles sont statistiquement significatives, de nombre de sujets à traiter pour en retirer des bénéfices (NNTB) ou des préjudices (NNTH), ainsi que leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué l'hétérogénéité entre les études par le test du carré I (I²). Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.
Dans cette analyse mise à jour, nous avons inclus neuf essais (N = 1070 nourrissons) comparant l'ibuprofène prophylactique (IV ou oral) avec placebo/aucune intervention ou l’indométhacine. L'ibuprofène (IV ou oral) diminue probablement le risque de PCA au jour 3 ou 4 (RR typique 0,39, IC à 95 % 0,31 à 0,48 ; DR typique -0,26, IC à 95 % -0,31 à -0,21 ; NNTB 4, IC à 95 % 3 à 5 ; 9 essais ; N = 1029) (données probantes de qualité moyenne). Dans le groupe témoin, le taux de fermeture spontanée était de 58 % au jour 3 ou 4. De plus, l'ibuprofène diminue probablement le besoin d'un traitement de secours avec des inhibiteurs de cyclo-oxygénase (RR typique 0,17, IC à 95 % 0,11 à 0,26 ; DR typique -0,27, IC à 95 % -0,32 à -0,22 ; NSTB 4 ; IC à 95 % 3 à 5),et le besoin de ligature chirurgicale des canaux (RR typique 0,46, IC à 95 % 0,22 à 0,96 ; DR typique -0,03, IC à 95 % 0,05 à -0,00 ; NNTB 33, IC à 95 % 20 à infini ; 7 essais ; N = 925) (données probantes de qualité moyenne). On a observé une diminution possible du risque d'hémorragie intraventriculaire (HIV) de grade 3 ou 4 chez les nourrissons recevant de l'ibuprofène prophylactique (RR typique 0,67, IC à 95 % 0,45 à 1,00 ; I² = 34 % ; DR typique -0,04, IC à 95 % -0,08 à 0,00 ; I² = 60 % ; 7 essais ; N = 925) (données probantes de qualité moyenne). Des données probantes de haute qualité ont montré un risque accru d'oligurie (RR typique 1,45, IC à 95 % 1,04 à 2,02 ; DR typique 0,06, IC à 95 % 0,01 à 0,11 ; NNTH 17, IC à 95 % 9 à 100 ; 4 essais ; N = 747). Les résultats de faible qualité de quatre études (N = 202) ont montré que l'administration orale d'ibuprofène peut diminuer le risque de PCA (RR typique 0,47, IC à 95 % 0,30 à 0,74) et peut augmenter le risque de saignement gastro-intestinal (NNTH 7, IC à 95 % 4 à 25). Aucune donnée probante montrant une différence n'a été relevée en ce qui concerne la mortalité, les hémorragies intraventriculaires (HIV) ou les maladies pulmonaires chroniques.
Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr