Quel est l'antibiotique le plus efficace contre la pharyngite (ou mal de gorge) ?
Principaux messages
L'effet sur la résolution des symptômes des maux de gorge/pharyngites causés par des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (SBHGA) était similaire entre les différents antibiotiques. Tous les antibiotiques pourraient entraîner des effets indésirables.
Qu'est-ce que la pharyngite ?
La pharyngite (ou mal de gorge) est une inflammation de la gorge causée par des virus ou des bactéries (par exemple, les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A). Elle se résout généralement sans traitement. Le risque de complications est extrêmement faible pour la plupart des habitants des pays à revenu élevé. Cependant, l'infection par le SBHGA peut entraîner des complications graves dans certaines populations.
Comment traiter la pharyngite ?
Des antibiotiques sont parfois prescrits. La pénicilline est utilisée depuis de nombreuses années pour traiter le SBHGA. La résistance du SBHGA à la pénicilline est rare. Cependant, les antibiotiques n'apportent qu'un bénéfice modeste, même si le SBHGA est présent.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir quel antibiotique était le plus efficace pour traiter les maux de gorge causés par le SBHGA.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais randomisés, en double aveugle et contrôlés qui comparaient différents antibiotiques chez des personnes souffrant de maux de gorge et testées positives pour le SBHGA, âgées d'un mois à 80 ans.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus 19 essais (18 publications) portant sur un total de 5839 personnes. Neuf essais n'incluaient que des enfants, et 10 essais incluaient des personnes âgées de 12 ans ou plus. La plupart des études ont été publiées il y a plus de 15 ans, et toutes sauf une ont rapporté des critères de jugement pertinents pour les patients.
Résultats principaux
Nous avons constaté que les effets des différents antibiotiques (pénicilline, céphalosporines, macrolides, azithromycine et carbacephème) sur l'amélioration des symptômes étaient similaires. Tous les antibiotiques ont provoqué des effets indésirables (comme des nausées et des vomissements, des diarrhées, des éruptions cutanées). Les études n'ont pas rapporté de complications à long terme. Par conséquent, il n'était pas clair si une classe d'antibiotiques était plus efficace pour prévenir des complications graves mais rares. L'incidence de l'allergie à la pénicilline a été peu rapportée dans les essais inclus. Nos résultats suggèrent qu'en vue de préserver les antibiotiques, la pénicilline demeure un antibiotique utile si un traitement de la pharyngite à SBHGA avec des antibiotiques est nécessaire.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu ou très peu confiance dans les données probantes car les méthodes d'étude ont été mal rapportées, et nous sommes préoccupés par le fait que les estimations de l'effet n'étaient pas précises et qu'il y avait de nombreuses différences entre les études regroupées.
Toutes les études ont été réalisées dans des pays à revenu élevé où le risque de complications streptococciques est faible. Il est donc nécessaire de réaliser des essais dans des contextes à faible revenu et auprès de populations défavorisées, où le risque de complications reste élevé.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont valables jusqu'au 19 mars 2023.
Nous ne sommes pas certains qu'il existe des différences cliniquement relevantes concernant la résolution des symptômes, lorsque l'on compare les céphalosporines et les macrolides à la pénicilline dans le traitement de la pharyngoamygdalite à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (SBHGA). Chez les enfants, des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que le carbacéphème pourrait être plus efficace que la pénicilline dans la résolution des symptômes. Les données probantes sont insuffisantes pour tirer des conclusions concernant les autres comparaisons de cette revue. Les données sur les complications étaient trop limitées pour tirer des conclusions. Les antibiotiques ont un effet limité dans le traitement de la pharyngite à SBHGA et les résultats ne démontrent pas que d'autres antibiotiques sont plus efficaces que la pénicilline. Dans le cadre de la gestion raisonnée des antimicrobiens, la pénicilline peut être utilisée si un traitement antibiotique est indiqué. Toutes les études ont été menées dans des pays à revenu élevé avec un faible risque de complications streptococciques. Par conséquent, il est nécessaire d'entreprendre des essais dans des pays à faible revenu et parmi des populations défavorisées, où le risque de complications demeure élevé.
Les antibiotiques n'apportent qu'un bénéfice modeste dans le traitement du mal de gorge, bien que leur efficacité augmente chez les personnes dont les prélèvements de gorge sont positifs pour les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (SBHGA). Il n'est pas clair quel antibiotique est le meilleur choix lorsque les antibiotiques sont indiqués. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2010, puis actualisée en 2013, 2016 et 2021.
Évaluer l'efficacité comparative de différents antibiotiques pour: (a) soulager les symptômes (douleur, fièvre); (b) raccourcir la durée de la maladie; (c) prévenir les rechutes cliniques (c'est-à-dire la réapparition des symptômes après la résolution initiale); et (d) prévenir les complications (complications suppuratives, rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite post-streptococcique). Évaluer les données probantes concernant la comparaison de l'incidence des effets indésirables et du rapport risque-bénéfice du traitement antibiotique pour la pharyngite streptococcique.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2023, numéro 2), MEDLINE Ovid, Embase Elsevier et Web of Science (Clarivate) jusqu'au 19 mars 2023.
Des essais randomisés en double aveugle comparant différents antibiotiques et rapportant au moins l'un des éléments suivants : guérison clinique, rechute clinique, complications et/ou événements indésirables.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais à inclure et ont extrait les données en utilisant les procédures méthodologiques standard recommandées par Cochrane. Nous avons évalué le risque de biais des études incluses selon les méthodes décrites dans le Manuel Cochrane pour les revues systématiques des interventions en santé, et utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance global des données probantes pour les critères de jugement. Nous avons rapporté l'analyse en intention de traiter, et avons également effectué une analyse des participants évaluables pour explorer la robustesse des résultats en intention de traiter.
Nous avons inclus 19 essais rapportés dans 18 publications (5839 participants randomisés) : six essais ont comparé la pénicilline avec des céphalosporines ; six ont comparé la pénicilline avec des macrolides ; trois ont comparé la pénicilline avec un carbacéphème ; un a comparé la pénicilline avec des sulfamides ; un a comparé la clindamycine avec l'ampicilline ; et un a comparé l'azithromycine avec l'amoxicilline chez des enfants. Tous les participants présentaient une pharyngoamygdalite aiguë à SBHGA confirmée et les âges variaient d'un mois à 80 ans. Neuf essais ont inclus uniquement ou principalement des enfants. La plupart des essais ont été menés dans un cadre ambulatoire. Le compte-rendu de la randomisation, de l'assignation secrète et du masquage était de qualité médiocre dans l'ensemble des essais. Nous avons réduit le niveau de confiance des données probantes, principalement en raison du manque (ou d'un compte-rendu médiocre) de randomisation ou de mise en aveugle (ou des deux), de l'hétérogénéité et des intervalles de confiance larges.
Les céphalosporines par rapport à la pénicilline
Nous ne sommes pas sûrs qu'il y ait une différence dans la résolution des symptômes (à 2 à 15 jours) avec les céphalosporines par rapport à la pénicilline (rapport des cotes (RC) pour l'absence de résolution des symptômes 0,79, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,55 à 1,12 ; 5 essais , 2018 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les résultats de l'analyse de sensibilité des participants évaluables étaient différents (RC 0,51, IC à 95 % 0,27 à 0,97; 5 essais; 1660 participants; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Selon une analyse des participants évaluables, nous ne sommes pas certains si la rechute clinique pouvait être plus faible pour les céphalosporines par rapport à la pénicilline (RC 0,55, IC à 95 % 0,30 à 0,99 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire 50 ; 4 essais, 1386 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Des données probantes d’un niveau de confiance très faible n'ont montré aucune différence dans les événements indésirables rapportés.
Les macrolides par rapport à la pénicilline
Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les macrolides et la pénicilline pour la résolution des symptômes (RC 1,11, IC à 95 % 0,92 à 1,35 ; 6 essais, 1728 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'analyse de sensibilité des participants évaluables a abouti à un RC de 0,79 (IC à 95 % de 0,57 à 1,09 ; 6 essais, 1159 participants). Nous ne savons pas si la rechute clinique pouvait être différente (RC 1,21, IC à 95 % 0,48 à 3,03 ; 6 essais, 802 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les enfants traités avec des macrolides semblaient présenter plus d'événements indésirables que ceux traités avec de la pénicilline (RC 2,33, IC à 95 % 1,06 à 5,15 ; 1 essai, 489 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cependant, le test des différences entre les sous-groupes d'enfants et d'adultes n'était pas significatif.
L’azithromycine par rapport à l’amoxicilline
Selon un essai non publié chez les enfants, nous ne sommes pas certains si la résolution des symptômes est meilleure avec l'azithromycine en une seule dose par rapport à l'amoxicilline pendant 10 jours (RC 0,76, IC à 95 % 0,55 à 1,05 ; 1 essai, 673 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L'analyse de sensibilité pour l'analyse per-protocole a abouti à un RC de 0,29 (IC à 95 % 0,11 à 0,73 ; 1 essai, 482 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous ne sommes également pas certains s'il y avait une différence de rechute entre les groupes (RC 0,88, IC à 95 % 0,43 à 1,82 ; 1 essai, 422 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les événements indésirables étaient plus fréquents avec l'azithromycine par rapport à l'amoxicilline (RC 2,67, IC à 95 % 1,78 à 3,99 ; 1 essai, 673 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Le carbacéphème par rapport à la pénicilline
Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible indiquant que par rapport à la pénicilline, le carbacéphème pourrait fournir une meilleure résolution des symptômes après le traitement chez les adultes et les enfants (RC 0,70, IC à 95 % 0,49 à 0,99 ; pour un résultat bénéfique supplémentaire 14,3 ; 3 essais, 795 participants).
Les études n'ont pas rapporté les complications à long terme, donc il n'était pas clair si une classe d'antibiotiques était plus efficace pour prévenir des complications graves mais rares.
Post-édition effectuée par Ibtissem Larabi et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr