Principaux messages
- Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les techniques trans-abdomino pré-péritonéale (TAPP) ou totalement extra-péritonéale (TEP) de réparation des hernies de l'aine en termes de complications graves, de douleurs chroniques ou de récidive de la hernie.
- Si la technique TEP est utilisée, il pourrait y avoir un risque plus élevé de devoir passer à une autre technique chirurgicale pendant l'intervention.
- De futures études devraient se pencher sur la qualité de vie des personnes nécessitant une TAPP ou une TEP pour la réparation d'une hernie de l'aine.
Qu'est-ce qu'une hernie de l'aine ?
Une hernie de l'aine est une faiblesse ou un défaut dans la paroi de la cavité abdominale qui est suffisamment important pour laisser sortir des tissus mous ou des organes internes. Elle peut se présenter sous la forme d'une grosseur au niveau de l'aine. Pour certaines personnes, elle provoque des douleurs et une gêne, et limite les activités quotidiennes et la capacité à travailler. Si l'intestin est coincé dans la hernie de telle sorte qu'il ne peut pas être repoussé, il risque d'être privé de sang, ce qui peut mettre sa vie en danger.
Comment traite-t-on une hernie de l'aine ?
Les hernies de l'aine sont souvent traitées par la chirurgie, bien que toutes les hernies ne nécessitent pas de traitement. Dans certains cas, si une hernie de l'aine ne présente pas ou peu de symptômes, les patients peuvent, avec leur chirurgien, décider d'attendre et de voir si des symptômes nécessitant une intervention chirurgicale se manifestent à l'avenir. C'est ce qu'on appelle l'approche de l'attente vigilante. Si le patient et le chirurgien décident d'opter pour un traitement chirurgical, plusieurs approches chirurgicales sont possibles.
Les directives actuelles pour la réparation des hernies de l'aine chez les adultes recommandent de réparer le défaut de hernie à l'aide d'un filet synthétique. La réparation de la hernie et la mise en place du treillis peuvent être effectuées par une chirurgie ouverte ou par une chirurgie mini-invasive (laparoscopie). Il existe deux techniques laparoscopiques principales : une réparation trans-abdomino-pré-péritonéale (TAPP) ou une réparation totalement extra-péritonéale (TEP). Dans les deux cas, le treillis, fabriqué à partir d'un matériau synthétique tel que le polypropylène, est placé derrière les muscles de la paroi abdominale et devant le péritoine (une membrane qui tapisse l'intérieur de l'abdomen et du bassin et qui recouvre de nombreux organes). Dans le cas d'une réparation par TAPP, le chirurgien pratique une incision dans le péritoine et pénètre dans la cavité péritonéale pour placer le treillis ; dans le cas d'une réparation par TEP, le chirurgien ne pénètre pas dans la cavité péritonéale, mais le treillis est placé au même endroit : entre les muscles de la paroi abdominale et le péritoine.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir comment deux types de techniques chirurgicales mini-invasives pour la réparation des hernies de l'aine se comparent en termes de complications graves, de douleur chronique (c'est-à-dire une douleur qui dure plus de six mois après l'opération) et de récidive de la hernie. Nous voulions savoir s'il y avait une différence entre les techniques pour les blessures abdominales pendant l'opération ou s'il était nécessaire de changer la technique de réparation chirurgicale. Nous avons également cherché à savoir s'il y avait une différence entre les techniques en ce qui concerne la survenue d'hématomes ou de sérotomes (sang ou liquide dans la plaie) dans les 30 jours suivant l'opération, ou en ce qui concerne la qualité de vie à plus long terme.
Comment avons-nous procédé ?
En utilisant les bases de données en ligne et les références bibliographiques, nous avons recherché des études connues sous le nom d'essais contrôlés randomisés où des adultes souffrant d'une hernie de l'aine ont été attribués de manière aléatoire à soit une intervention chirurgicale utilisant la technique TAPP, soit une intervention chirurgicale utilisant la technique TEP. Nous avons combiné les résultats de ces études et évalué le risque de biais dans les études. Nous avons jugé si le niveau de confiance des données probantes pouvait être considéré comme élevé, modéré, faible ou très faible.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus 23 études dans la revue, qui ont porté sur un total de 2266 participants souffrant de hernies de l'aine. La durée des études était variable, la plus courte durant une semaine et la plus longue plusieurs années. Toutes les études ont été menées en milieu hospitalier. La plupart des études n'ont pas indiqué comment elles ont été financées. La plupart des participants aux études étaient des hommes, l'âge moyen dans les études allant de 24 à 60 ans.
Les données probantes suggèrent qu'il y a peu ou pas de différence entre les techniques TAPP et TEP en ce qui concerne les complications graves, la récurrence de la hernie et la qualité de vie. Les données probantes suggèrent que le risque de devoir passer à une autre technique de réparation des hernies peut être plus élevé avec la technique TEP. Nous ne savons pas s'il existe des différences entre la TAPP et la TEP en termes de douleur chronique, de lésions abdominales pendant l'opération et de collecte de sang ou de liquide dans la plaie, car les données probantes sont très incertaines.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu ou pas confiance dans les données probantes en raison de préoccupations concernant la manière dont les études ont été menées, la diversité des techniques utilisées pour mesurer les critères de jugement et l'occurrence relativement rare d'événements indésirables.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue est une mise à jour d'une revue précédente. Les données probantes sont à jour jusqu’en octobre 2022.
Cette mise à jour de la revue a révélé qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les techniques trans-abdomino-pré-péritonéale (TAPP) et totalement extra-péritonéale (TEP) en ce qui concerne les événements indésirables graves, la récurrence de la hernie ou la douleur chronique (données probantes d’un niveau de confiance faible à très faible). Les décisions concernant la technique à utiliser refléteront probablement les préférences du chirurgien et du patient jusqu'à ce que des données probantes d’un niveau de confiance élevé soient disponibles. Il pourrait y avoir un risque plus élevé de devoir passer d'une technique TEP à une technique TAPP ou à une chirurgie ouverte par rapport au risque de devoir passer d'une TAPP à une chirurgie ouverte (données probantes d’un niveau de confiance faible). Si les chirurgiens optent pour la technique TEP comme technique laparoscopique standard, ils pourraient envisager de mettre en place une stratégie pour gérer le besoin potentiel de conversion. Il peut s'agir de la maîtrise de la technique TAPP ou de l'information du patient sur le risque de conversion à la chirurgie ouverte. Pour les chirurgiens ou les services de chirurgie, le choix d'une technique laparoscopique doit impliquer une prise de décision partagée avec les patients et leurs familles ou soignants. Les recherches futures pourraient se concentrer sur les critères de jugement rapportés par les patients, tels que la qualité de vie.
Une hernie inguinale se produit lorsqu'une partie de l'intestin fait saillie à travers les muscles abdominaux. Chez les adultes, cette affection courante est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. La hernie inguinale peut être surveillée par « l'attente vigilante », mais si les symptômes persistent ou s'aggravent, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire, qu'elle soit ouverte ou laparoscopique. La réparation laparoscopique (mini-invasive) des hernies inguinales chez l'adulte est généralement réalisée par la technique trans-abdomino-pré-péritonéale (TAPP) ou totalement extra-péritonéale (TEP). Les deux techniques comprennent l'utilisation d'un filet placé devant la paroi péritonéale de la paroi abdominale, mais pour la technique TAPP, il faut pénétrer dans la cavité abdominale pour placer le filet, et pour la technique TEP, l'ensemble de la procédure se fait à l'extérieur de la membrane péritonéale de la paroi abdominale. La supériorité d'une technique par rapport à l'autre n'a pas été établie et les bénéfices et risques relatifs de chacune d'entre elles font l'objet d'un débat. L'avantage de la TEP est qu'elle évite la cavité abdominale ; l'inconvénient est qu'elle nécessite une courbe d'apprentissage plus raide pour les cliniciens. La TAPP est considérée comme plus simple et permet d'inspecter le côté controlatéral, mais la TAPP pourrait présenter un risque plus élevé de lésion viscérale par rapport à la TEP.
Il s'agit d'une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 2005.
Comparer les bénéfices et les risques de la technique laparoscopique TAPP par rapport à la technique laparoscopique TEP pour la réparation des hernies inguinales chez les adultes.
Le 25 octobre 2022, les auteurs ont effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de la Cochrane Library, dans Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily et Ovid MEDLINE(R), ainsi que dans Ovid Embase, pour trouver des essais contrôlés randomisés publiés. Pour identifier les études en cours, nous avons effectué des recherches sur ClinicalTrials.gov et sur le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS.
Tous les essais randomisés en grappes, quasi randomisés et prospectifs comparant la technique TAPP laparoscopique à la technique TEP laparoscopique pour la réparation des hernies inguinales chez les adultes ont été retenus. Nous avons inclus des études portant sur différents types de hernies de l'aine si nous pouvions extraire des données sur les hernies inguinales. Les études pourraient également avoir inclus un groupe de participants ayant bénéficié d'une réparation de hernie par chirurgie ouverte, mais ces groupes n'ont pas été inclus dans notre revue.
Les deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des essais, extrait les données des études incluses et évalué le risque de biais dans les études incluses. Les critères de jugement principaux de la revue étaient les événements indésirables graves, la douleur chronique (persistant au moins six mois après l'opération) et la récidive de la hernie. Nous avons également évalué divers critères de jugement secondaires aux points de mesure péri-opératoire, postopératoire précoce et postopératoire tardif. Nous avons effectué des analyses statistiques à l'aide du modèle à effets aléatoires et exprimé les résultats sous forme de rapports des cotes (RC) pour les critères de jugement dichotomiques et de différence de moyennes (DM) pour les critères de jugement continus, avec leurs intervalles de confiance (IC) respectifs à 95 %. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour les critères de jugement principaux : élevé, modéré, faible ou très faible.
Nous avons inclus 23 études dans cette mise à jour de la revue, qui ont randomisé 1156 personnes en TAPP et 1110 personnes en TEP, toutes nécessitant une réparation de hernie inguinale. La taille des échantillons des études variait de 40 à 316 participants. La grande majorité des participants à l'étude étaient des hommes. Nous avons jugé que la plupart des études présentaient un risque de biais « élevé » ou « incertain ». Nous avons jugé le niveau de confiance des données probantes faible ou très faible pour tous les critères de jugement que nous avons évalués.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les techniques laparoscopiques TAPP et TEP en ce qui concerne les événements indésirables graves (0,4 % contre 0,7 % ; RC 0,58, IC à 95 % 0,15 à 2,32, P = 0,45, I 2 = 0 % ; 19 études, 1735 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et la récurrence des hernies (1,2 % contre 1,1 % ; RC 1,14, IC à 95 % 0,49 à 2,62, P = 0,97, I 2 = 0 % ; 17 études, 1712 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes sont très incertaines en ce qui concerne les effets des techniques TAPP par rapport aux techniques TEP sur la douleur chronique (RC 0,62, IC à 95 % 0,20 à 1,97, P = 0,68, I 2 = 0% ; 6 études, 860 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, les données probantes sont très incertaines pour la technique TAPP par rapport à la technique TEP en ce qui concerne les lésions viscérales et vasculaires péri-opératoires (15 études, 1523 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), et pour l'hématome ou le sérome pendant la phase postopératoire précoce (≤ 30 jours) (RC 0,86, IC à 95 % 0,54 à 1,37, P = 0,3861, I 2 = 0 % ; 15 études, 1423 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). La technique TEP pourrait comporter un risque plus élevé de conversion vers une autre technique de réparation de la hernie (technique TAPP ou chirurgie ouverte) par rapport à la technique TAPP (2,5 % contre 0,7 % ; RC 0,28, IC à 95 % 0,09 à 0,84, P = 0,02, I 2 = 0 % ; 13 études, 1178 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Seules deux études (474 participants) ont rapporté la qualité de vie dans la phase postopératoire tardive (> 30 jours) ; dans l'ensemble, on a constaté une amélioration de la qualité de vie entre l'évaluation préopératoire et l'évaluation postopératoire, mais les données probantes suggèrent peu ou pas de différence entre les techniques (données probantes d’un niveau de confiance faible).
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr