Question de la revue
Nous avons examiné les preuves concernant les effets de l'administration initiale (jusqu'à 72 heures) de différents volumes de fluides sur la mortalité et diverses séquelles neurologiques chez les personnes souffrant d'une méningite bactérienne aiguë.
Contexte
La méningite bactérienne est une infection du liquide dans lequel baignent la moelle épinière et le cerveau. Les antibiotiques sont prescrits pour la traiter. Le traitement adjuvant comprend d'autres médicaments et la régulation de l'apport liquidien. Malgré le traitement, il existe un risque de décès ou de complications à long terme de l'infection, en particulier chez les patients les plus jeunes et les plus vieux.
Il y a des désaccords quant à savoir si les liquides devraient être limités ou non (les hormones sécrétées par les patients très malades réduisent la production normale des liquides organiques). Il existe des risques potentiels associés à un apport liquidien excessif (notamment un œdème cérébral) ou insuffisant (particulièrement un choc).
Les caractéristiques de l'étude
Les données sont à jour en novembre 2013. Nous n'avons pas trouvé d'essais dans des populations adultes. Nous avons inclus trois essais portant sur 415 enfants (plus de 350 d'entre eux faisaient partie du même essai). Tous les essais étaient réalisés dans des pays présentant un taux de mortalité élevé et où les malades ne recherchent d’aide que tardivement.
Dans une étude aucune source de financement n’était mentionnée. Les deux autres études étaient financées par des firmes pharmaceutiques conjointement avec des agences gouvernementales et un organisme caritatif.
Résultats principaux
L'analyse des essais disponibles ne trouvait aucune différence significative sur les taux de mortalité ou globalement d’effets sur la fonction neurologique, immédiatement ou plus tard. Toutefois, pour les conséquences neurologiques aigües, une étude constatait un taux de convulsions et de spasticité (tonus anormal) significativement plus faible chez les enfants recevant un apport liquidien normal par rapport à ceux sous restriction liquidienne. Il y avait également des preuves en faveur de la thérapie liquidienne de maintien par rapport à la restriction liquidienne pour les événements neurologiques chroniques graves après un suivi de trois mois.
Un effet indésirable était observé chez les enfants recevant un apport restreint en liquides: ils étaient moins susceptibles de présenter de faibles niveaux de sodium dans le sang et, par conséquent ils connaissaient de plus grandes diminutions des liquides organiques.
Un effet indésirable de l’apport restreint en liquides était rapporté dans une étude qui se traduisait par un œdème facial à court terme et un faible niveau de sodium dans le sang un à deux jours après le début de l'administration de liquides, mais la plus grande étude ne constatait aucune différence dans les niveaux de sodium dans le sang.
Aucune étude ne rapportait des critères de jugement de santé importants tels que la durée du séjour à l'hôpital, une augmentation de la pression intracrânienne ou un état de mal épileptique. Cette revue a trouvé des preuves limitées provenant de ces essais encourageant à ne pas restreindre les liquides dans des environnements où le taux de mortalité est élevé. Comme il n'y avait pas d'essais dans d'autres environnements, il n'existe aucune preuve permettant de guider les cliniciens lorsque les enfants atteints de méningite consultent précocement dans des contextes à faible taux de mortalité. Il n'existe aucune preuve permettant de guider les cliniciens sur la thérapie liquidienne chez les patients adultes atteints de méningite bactérienne aiguë.
Qualité des preuves
La qualité des preuves était modérée pour les critères de jugement relatifs au décès, aux conséquences neurologiques chroniques graves et aux conséquences neurologiques légères à modérées. La qualité des preuves était très faible pour les conséquences neurologiques aigues sévères.
La qualité des preuves concernant la thérapie liquidienne chez les enfants atteints de méningite bactérienne aiguë n’est pas de niveau élevé et des recherches supplémentaires sont nécessaires. Certaines preuves sont favorables à l’apport de maintien de liquides intraveineux plutôt qu'à leur restriction dans les premières 48 heures dans les établissements ayant un taux de mortalité élevé et où les enfants consultent tardivement. Cependant, lorsque les enfants consultent sans attendre et que le taux de mortalité est plus faible, l'insuffisance des preuves ne permet pas de faire des recommandations pour la pratique.
La méningite bactérienne aiguë demeure une maladie comportant des taux élevés de mortalité et de morbidité. Cependant, avec un traitement antimicrobien et adjuvant, adapté et rapide, les chances de survie se sont améliorées, particulièrement chez les nourrissons et les enfants. Une gestion avisée des fluides et de l'équilibre hydroélectrolytique est un traitement adjuvant important. La sous-hydratation comme la surhydratation sont associées à des résultats indésirables.
Pour évaluer le traitement de la méningite bactérienne aiguë avec une administration initiale (jusqu'à 72 heures après la première consultation) de différents volumes de fluides et leurs effets sur la mortalité et les séquelles neurologiques.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2013, numéro 10), MEDLINE (de 1966 à la 5ème semaine d'octobre 2013), EMBASE (de 1980 à novembre 2013), CINAHL (de 1981 à novembre 2013), LILACS (de 1982 à novembre 2013) et Web of Science (de 2010 à 2013).
Les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur différents volumes de liquides apportés lors de la prise en charge initiale de la méningite bactérienne étaient éligibles à l'inclusion.
Pour cette mise à jour, nous avons identifié deux résumés, mais après en avoir obtenu les textes complets nous les avons exclus. De précédentes recherches ont identifié six essais; après examen détaillé, trois essais (415 enfants) remplissaient les critères d'inclusion. Tous les quatre auteurs de la revue d'origine ont extrait les données et évalué la qualité des essais (un auteur, ROW, est décédé depuis la revue originale, cf Remerciements) Nous avons combiné les données pour la méta-analyse en utilisant les risques relatifs (RR) pour les données dichotomiques ou la différence moyenne (DM) pour les données continues. Un modèle statistique à effets fixes a été utilisé. Nous avons évalué la qualité globale des preuves en utilisant l'approche GRADE.
Il n'y avait pas d'essais dans des populations adultes. Tous les essais inclus portaient sur des groupes de patients pédiatriques. Le plus grand des trois essais a été mené dans des environnements avec des taux de mortalité élevés. La méta-analyse n'a trouvé aucune différence significative entre les groupes d’apport liquidien de maintien et les groupes d’apport liquidien restreint en termes de nombre de décès (RR de 0,82, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,53 à 1,27 ; 407 participants) (qualité modérée des essais); de conséquences neurologiques graves à court terme (RR 0,67, IC à 95 % 0,41 à 1,08 ; 407 participants) (très faible qualité des essais); ou de séquelles légères à modérées (RR 1,24, IC à 95 % 0,58 à 2,65; 357 participants) (qualité moyenne des essais). Cependant, lorsque les séquelles neurologiques étaient mieux déterminées, il existait une différence statistiquement significative en faveur du groupe d’apport liquidien de maintien en matière de spasticité (RR 0,50, pour 95 % entre 0,27 et 0,93 ; 357 participants), de convulsions à 72 heures (RR 0,59, à 95 % entre 0,42 et 0,83; 357 participants) et à 14 jours (RR 0,19, à 95 % entre 0,04 et 0,88 ; 357 participants) et de séquelles neurologiques chroniques graves après trois mois de suivi (RR 0,42, 95% IC entre 0,20 et 0,89, 351 participants).