Contexte
Une luxation aiguë antérieure de l'épaule est une lésion dans laquelle l'extrémité supérieure de l'os du bras est poussée vers l'avant hors de la cavité articulaire. Par la suite, l'épaule est moins stable et sujette à une reluxation partielle ou complète, surtout chez les jeunes adultes actifs. Le traitement initial consiste à remettre l'articulation en place. C'est ce qu'on appelle la " réduction fermée " lorsqu'elle est réalisée sans chirurgie. Le traitement ultérieur est souvent conservateur (non chirurgical) et implique généralement une période d'immobilisation du bras blessé dans une écharpe ou une attelle, suivie d’une période d'exercices.
Problématique de la revue
Quels sont les avantages et les inconvénients des différentes interventions conservatrices pour le traitement des patients après une réduction fermée d'une luxation primaire traumatique antérieure de l'épaule ?
Il s'agit d'une mise à jour d'une revue qui a été publiée pour la première fois en 2006 et mise à jour pour la dernière fois en 2014. Nous avons examiné les données probantes d'études cliniques comparant toute intervention conservatrice (p. ex. immobilisation, rééducation) à l'absence de traitement ou à une intervention différente, ainsi que les études comparant différentes variantes d'une intervention (p. ex. durée différente). Les principaux critères de jugement étaient la récidive, les mesures d’instabilité de l'épaule signalées par les patients (habituellement des questionnaires) et le retour aux activités antérieures aux blessures. Parmi les autres résultats d'intérêt, mentionnons la satisfaction des patients à l'égard de l'intervention, la qualité de vie liée à la santé et les événements indésirables.
Date de recherche
Pour cette revue, nous avons effectué nos recherches dans la littérature médicale en mai 2018.
Caractéristiques des études
Nous avons relevé trois nouvelles études pertinentes dans cette mise à jour. Au total, cette revue comprend maintenant sept études menées auprès de 704 participants. La plupart des participants (82 %) étaient des hommes ; l'âge moyen dans l'ensemble des études était de 29 ans (de 12 à 90 ans). Toutes les études n'ont porté que sur une seule comparaison, après réduction fermée : immobilisation en rotation externe (lorsque le coude est fléchi, le bras orienté vers l'extérieur avec l'avant-bras éloigné de la poitrine) et immobilisation en rotation interne (la position habituelle de l’attelle, coude fléchi avec le bras orienté vers l’intérieur et l’avant-bras qui repose contre la poitrine). Les participants ont été suivis sur des périodes de durées différentes ; la durée la plus courante était de deux ans ou plus.
Résultats principaux
Nous ne savons pas si l'immobilisation en rotation externe marque une différence sur le risque de récidive à un an ou plus de suivi par rapport à l'immobilisation en rotation interne.
Aucune des quatre études faisant état de mesures des résultats de l'instabilité de l'épaule rapportées par les patients à au moins un an de suivi n'a mis en évidence de différence importante entre les deux interventions.
Nous sommes incertains des effets relatifs des deux méthodes d'immobilisation sur la reprise des activités pré-blessures ou du sport. Une étude n'a pas trouvé de preuve de différence entre les interventions dans le retour à l'activité pré-blessure du bras affecté. Deux autres études portant sur des petits groupes de patients qui avaient subi une blessure lors d'activités sportive relèvent un taux supérieur de retour au sport dans le groupe rotation externe.
Aucun des essais n'a fait état de la satisfaction des participants ou de la qualité de vie liée à la santé. Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les deux interventions quant au nombre de participants qui subissent de l'instabilité, définie comme une récidive ou une subluxation (un déplacement partiel).
Le report des effets indésirables (complications) n'était pas satisfaisant. On a signalé neuf cas de raideur d'épaule à court terme dans le groupe de rotation externe et deux cas d'éruption cutanée sous le bras dans le groupe de rotation interne. Il y a eu trois effets indésirables plus graves : sensibilité anormale et douleur à la main ; sensations anormales comme des picotements dans l'auriculaire et le long du coude ; et restriction importante de l’amplitude des mouvements. L’imputabilité aux traitements de ces trois événements indésirables n’est pas claire.
Valeur probante des données
Nous avons jugé que la certitude des données probantes était très faible pour tous les critères de jugement. C'était principalement parce qu'il n'y avait pas assez de données et que nous n'étions pas certains de la fiabilité des résultats des études individuelles. Par conséquent, nous ne sommes pas certains des estimations de l'effet.
Conclusions
Dans l'ensemble, les données actuelles sont insuffisantes pour éclairer le choix de l'immobilisation en rotation externe ou interne. Il n'y a pas de preuve pour d'autres interventions conservatrices à la suite d'une réduction fermée de la luxation antérieure traumatique de l'épaule.
Les données disponibles issues d'essais randomisés se limitent à la comparaison de l'immobilisation en rotation externe par rapport à l'immobilisation en rotation interne. Dans l'ensemble, les preuves sont insuffisantes pour conclure fermement sur l’avantage de l'immobilisation en rotation externe par rapport à l'immobilisation en rotation interne.
Étant donné qu'il existe plusieurs essais non-publiés et en cours évaluant l'immobilisation en rotation externe par rapport à la rotation interne, la principale priorité de la recherche sur cette question est la publication des essais achevés et en cours. Entre-temps, l'évaluation d'autres interventions, y compris la rééducation, est nécessaire. Il est nécessaire de disposer d'essais cliniques comparatifs randomisés de suffisamment grande envergure, de bonne qualité et bien rapportés, avec un suivi à long terme. Les recherches futures devraient viser à déterminer la durée optimale de l'immobilisation, les indications précises de l'immobilisation, les interventions de rééducation optimales et l'acceptabilité de ces différentes interventions.
La luxation antérieure aiguë de l'épaule, qui est le type de luxation le plus courant, résulte habituellement d'un traumatisme ou d’un mouvement. Par la suite, l'épaule est moins stable et est plus sensible à la récidive ou à l'instabilité récurrente (p. ex. subluxation), surtout chez les jeunes adultes sportifs. Après une réduction fermée, la plupart de ces blessures sont traitées par l'immobilisation du bras blessé dans une écharpe ou une attelle pendant quelques semaines, puis par la réalisation d'exercices. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006 et mise à jour pour la dernière fois en 2014.
Évaluer les effets (avantages et inconvénients) des interventions conservatrices après une réduction fermée de luxation antérieure traumatique de l'épaule. Il peut s'agir d'immobilisation, d'interventions de rééducation ou des deux.
Nous avons fait des recherches dans le registre spécialisé du Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, CINAHL, PEDro et dans des registres d’essais. Nous avons également effectué des recherches dans les actes de conférences et les listes de références des études incluses. Date de la dernière recherche : Mai 2018.
Nous avons inclus des essais comparatifs randomisés ou quasi-randomisés comparant des interventions conservatrices à l’absence de traitement, une intervention différente ou une variante de l'intervention (p. ex. une durée différente) pour la prise en charge des patients après leur réduction fermée pour luxation primaire traumatique antérieure de l'épaule. L'inclusion était indépendante de l'âge, du sexe ou du mécanisme de lésion. Les principaux résultats ont été la récidive, les mesures de l'instabilité de l'épaule signalées par les patients et le retour aux activités pré-blessures. Les résultats secondaires comprenaient la satisfaction des participants, la qualité de vie liée à la santé, l'instabilité et les événements indésirables.
Les deux auteurs ont examiné des études choisies de façon indépendante, évalué le risque de biais et extrait des données. Nous avons contacté des auteurs d'études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons regroupé les résultats des groupes d'études comparables. Nous avons évalué le risque de biais à l'aide de l'outil Cochrane " Risque de biais " et la qualité des données probantes avec l'approche GRADE.
Nous avons inclus sept essais (six essais contrôlés randomisés et un essai contrôlé quasi randomisé) avec 704 participants ; trois de ces essais (234 participants) sont nouveaux dans cette mise à jour. L'âge moyen dans l'ensemble des essais était de 29 ans (de 12 à 90 ans), et 82 % des participants étaient des hommes. Tous les essais ont comparé l'immobilisation en rotation externe (avec ou sans composante d'abduction supplémentaire) à la rotation interne (la méthode traditionnelle) après réduction fermée. Aucun essai n'a évalué d'autres interventions ou comparaisons, comme la rééducation. Tous les essais ont fourni des données pour un suivi d'un an ou plus ; la durée la plus courante était de deux ans ou plus.
Tous les essais présentaient un certain risque de biais, généralement des biais de performance et de détection en raison de l'absence de mise en aveugle de l’intervention. Deux essais présentaient un risque élevé de biais de sélection et certains essais ont été affectés par un biais d'attrition pour certains résultats. Nous avons jugé que la certitude des données probantes était très faible pour tous les critères de jugement.
Nous ne savons pas si l'immobilisation en rotation externe marque une différence sur le risque de récidive après 12 mois ou plus de suivi par rapport à l'immobilisation en rotation interne (55/245 versus 73/243 ; ratio de risque (RR) 0,67, intervalle de confiance à 95% (IC) 0,38 à 1,19 ; 488 participants ; 6 études ; I² = 61% ; preuves de très faible certitude). Dans une population à risque modéré avec un risque indicatif de 312 pour 1 000 personnes ayant subi une récidive dans le groupe rotation interne, on aurait ainsi 103 récidives de moins dans le groupe rotation externe (IC à 95 % : 194 récidives de moins à 60 de plus). Ce résultat laisse donc la possibilité d'un bénéfice pour chaque intervention.
Individuellement, les quatre études (380 participants) qui ont fait état de mesures validées de l'instabilité de l'épaule déclarées par les patients à au moins 12 mois de suivi n'ont pas trouvé de preuve sur une éventuelle différence pertinente sur le plan clinique entre les deux interventions.
Nous sommes incertains des effets relatifs des deux méthodes d'immobilisation sur la reprise des activités pré-blessures ou du sport. Une étude (169 participants) n'a pas trouvé de preuve de différence entre les interventions dans le retour à l'activité pré-blessure du bras blessé. Deux études (135 participants) ont révélé un taux supérieur de retour au sport dans le groupe de rotation externe dans un sous-groupe de participants qui avaient subi une blessure pendant les activités sportives.
Aucun des essais n'a fait état de la satisfaction des participants ou de la qualité de vie liée à la santé.
Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les deux interventions quant au nombre de participants qui connaissent une instabilité, définie comme une récidive ou une subluxation (RR 0,84, IC à 95 % : 0,62 à 1,14 ; 395 participants, 3 études ; très faible certitude des preuves).
Les données sur les effets indésirables n'ont été recueillies que de façon ponctuelle dans les sept études. Neuf cas de raideur ou de rigidité de l'épaule dans le groupe de rotation externe et deux cas d'éruption cutanée axillaire dans le groupe de rotation interne ont été signalés comme " événements indésirables transitoires et résolus ". Il y a eu trois événements indésirables " importants " : une hyperesthésie et une douleur modérée à la main, une paresthésie et une restriction majeure des mouvements entre 6 et 12 mois post luxation. L’imputabilité aux traitements de ces trois événements indésirables n’est pas claire.
Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr