Messages clés
- Pour le traitement chirurgical des endométriomes (dépôts de tissus similaires à la paroi interne de l'utérus qui se développent sur les ovaires), l'excision (retirer les endométriomes des ovaires) pourrait être meilleure que le drainage et l'ablation (détruire les endométriomes avec un courant électrique ou un laser) pour améliorer les règles douloureuses, la douleur pendant les rapports sexuels, le risque de réapparition des endométriomes et le risque de devoir subir des interventions chirurgicales supplémentaires.
- Les études futures devraient enregistrer les événements indésirables et étudier si le choix de l'opération influence les chance de grossesse chez les femmes
Que sont les endométriomes ?
L'endométriose est une affection dans laquelle des tissus similaires à la paroi interne de l'utérus (endomètre) se développent à d'autres endroits. Elle peut être douloureuse et est fréquente chez les femmes qui ont des difficultés à tomber enceinte (à concevoir). Parfois, le tissu se développe sur les ovaires et forme un kyste (masse), appelé endométriome. Actuellement, le traitement chirurgical des endométriomes de grande taille et douloureux consiste, généralement, à les retirer (excision) ou à les drainer et à les détruire à l'aide d'un courant électrique ou d'un laser (ablation). La plupart des experts s'accordent à dire que la meilleure façon de réaliser ces deux techniques est la chirurgie mini-invasive (laparoscopie), où le chirurgien pratique de petites incisions et utilise une caméra pour voir à l'intérieur de l'abdomen. De nombreuses femmes subissent une chirurgie de l'endométriome avant de commencer un traitement de fertilité ou pour améliorer leurs chances de concevoir naturellement.
Objets de nos recherches
Nous voulions savoir si l'excision de l'endométriome était meilleure que le drainage et l'ablation pour améliorer :
- les règles douloureuses ;
- la douleur pendant les rapports sexuels ;
- le risque d'événements indésirables, notamment de complications chirurgicales et la nécessité de conversion en chirurgie ouverte (laparotomie) ;
- le risque de récidive des endométriomes ;
- le risque de devoir subir des interventions chirurgicales supplémentaires ;
- les chances des femmes de concevoir naturellement ; et
- les chances des femmes de concevoir avec un traitement de fertilité
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant l'excision au drainage et ablation des endométriomes chez les femmes subissant une intervention chirurgicale pour améliorer la douleur ou la fertilité. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé neuf études portant sur 578 femmes âgées de 18 à 40 ans. Lorsque nous avons combiné les résultats, nous avons constaté que l'excision, comparée au drainage et ablation, pourrait réduire le risque de règles douloureuses et de douleur pendant les rapports sexuels jusqu'à deux ans après l'opération. Cinq articles ont indiqué qu'il n'y avait pas eu de conversion en laparotomie pendant l'opération, mais aucune étude n'a fourni d'informations sur d'autres événements indésirables. L'excision, comparée au drainage et ablation, pourrait réduire le risque de réapparition des endométriomes et la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale pendant un an après l'opération. Cependant, il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les deux techniques en ce qui concerne les chances des femmes de concevoir dans l'année suivant l'opération.
Quelles sont les limites des preuves ?
Nous avons peu confiance dans la plupart des données probantes parce que certaines études étaient très petites et parce que les femmes dans certaines études savaient quel type de chirurgie elles subissaient.
Les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en décembre 2022.
La prise en charge chirurgicale de l'endométriome avec excision (cystectomie) pourrait être plus efficace que le drainage et ablation pour réduire les règles douloureuses, la douleur pendant les rapports sexuels, la récidive de l'endométriome, et la nécessité d'une nouvelle chirurgie de l'endométriome. Cependant, il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les techniques en ce qui concerne leur effet sur les taux de grossesses ultérieures. Nous avons trouvé peu de données probantes sur la sécurité de la chirurgie par excision par rapport à la chirurgie ablative. Les futurs essais devraient recruter un nombre suffisant de femmes et mesurer les résultats relatifs aux événements indésirables et à la grossesse clinique.
Les endométriomes sont des dépôts endométriosiques qui se développent à l'intérieur d'un ovaire. La prise en charge laparoscopique des endométriomes est associée à une durée d'hospitalisation plus courte, à une récupération plus rapide et à une diminution des coûts hospitaliers par rapport à la laparotomie. La version précédente de cette revue systématique (2008), incluant des essais contrôlés randomisés (ECR) d'interventions chirurgicales pour l'endométriome, concluait que la cystectomie laparoscopique (excision) était préférable au drainage et ablation de l'endométriome. Notre objectif était de mettre à jour les données probantes comparant l'excision au drainage et ablation pour améliorer les résultats liés à la douleur et à la fertilité.
Évaluer la sécurité et l'efficacité de l'excision laparoscopique (cystectomie) par rapport au drainage et ablation par voie laparoscopique de l'endométriome chez les femmes en âge de procréer.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycInfo, deux registres d'essais cliniques, des sources de littérature grise et des actes de conférence le 19 décembre 2022. Nous avons également vérifié les références bibliographiques des articles pertinents et contacté les leaders dans le domaine de la chirurgie endoscopique pour tout essai supplémentaire.
Les études éligibles étaient des ECR comparant l'excision au drainage et ablation des endométriomes.
Deux auteurs de la revue ont, indépendamment, évalué l'éligibilité des études, extrait les données, évalué le risque de biais et le niveau de confiance des données probantes à l’aide de l’approche GRADE.
Nous avons identifié neuf études (impliquant 578 femmes) qui ont examiné l'excision laparoscopique par rapport au drainage et ablation des endométriomes mesurant au moins 3 cm de diamètre. Les participantes étaient des femmes en âge de procréer qui se sont présentées dans un centre ambulatoire de gynécologie pour des douleurs, une infertilité ou les deux. Pour la plupart des résultats, nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes pour risque de biais dû à l'absence d'aveugle et pour imprécision due au faible nombre de participants.
Jusqu'à deux ans après la chirurgie, la chirurgie par excision comparée à la chirurgie ablative pourrait réduire le risque de récidive de la dysménorrhée (RC 0,25, IC à 95 % 0,12 à 0,52 ; 2 études, 140 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La récurrence de la dysménorrhée pourrait survenir chez 49 % des femmes après une chirurgie ablative, contre 10 % à 34 % après une chirurgie d'excision.
Jusqu'à deux ans après l'opération, la chirurgie par excision comparée à la chirurgie ablative pourrait réduire le risque de récidive de la dyspareunie (RC 0,09, IC à 95 % 0,03 à 0,22 ; 2 études, 131 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La récurrence de la dyspareunie pourrait survenir chez 58 % des femmes après une chirurgie ablative, contre 4 % à 23 % après une chirurgie d'excision.
Un an après l'opération, la chirurgie par excision pourrait réduire le risque de récidive de l'endométriome par rapport à la chirurgie ablative (RC 0,17, IC à 95 % 0,09 à 0,34 ; 4 études, 264 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La récurrence de l'endométriome pourrait survenir chez 37 % des femmes après une chirurgie ablative, contre 5 % à 17 % après une chirurgie d'excision.
Un an après l'opération, la chirurgie par excision pourrait réduire la nécessité d'une nouvelle chirurgie de l'endométriome par rapport à la chirurgie ablative (RC 0,16, IC à 95 % 0,07 à 0,41 ; 2 études, 178 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nos résultats suggèrent que 32 % des femmes ont besoin d'une nouvelle chirurgie de l'endométriome après une chirurgie ablative, contre 3 % à 16 % après une chirurgie d'excision.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre la chirurgie d'excision et la chirurgie ablative en ce qui concerne leur effet sur les grossesses spontanées au cours de la première année après l'opération (RC 1,27, IC à 95 % 0,33 à 4,87 ; 3 études, 101 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Cinq études rapportaient qu'il n'y avait pas eu de conversions en laparotomie. Aucune étude n'a fourni de données sur d'autres complications chirurgicales ou effets indésirables.
Post-édition effectuée par Anis Hasnaoui et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr