Quelle est la question ?
La vascularite à immunoglobulines A (VIgA), précédemment connue sous le nom de purpura de Henoch-Schönlein, provoque une inflammation des petits vaisseaux sanguins chez les enfants et rarement chez les adultes. Les symptômes et les signes comprennent une éruption cutanée composée de petites taches rouges et d'ecchymoses plus importantes, en particulier sur les fesses et les jambes, des douleurs abdominales, des douleurs et un gonflement des articulations, et parfois des saignements intestinaux. Environ un tiers des enfants présentent une atteinte rénale avec présence de sang et de protéines dans les urines lors des tests. Chez la plupart des enfants, l'atteinte rénale est légère (petites quantités de sang et de protéines dans les urines uniquement) et se disparaît complètement, mais quelques enfants présentent une maladie rénale persistante qui pourrait évoluer vers une insuffisance rénale.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons examiné les informations provenant de 20 essais contrôlés randomisés (ECR), qui ont inclus 1963 participants. Onze études ont inclus des enfants atteints de VIgA avec une atteinte rénale légère ou nulle. Cinq études ont comparé des comprimés de prednisone administrés pendant 14 à 28 jours avec des comprimés placebo ou l'absence de traitement, cinq études ont comparé des médicaments qui réduisent la coagulation sanguine et une étude a comparé le montélukast (un médicament habituellement utilisé chez les enfants asthmatiques) avec un placebo. Neuf études ont inclus des enfants présentant une atteinte rénale modérée ou grave. Cinq études ont comparé différents médicaments qui suppriment le système immunitaire (cyclophosphamide, mycophénolate mofétil, tacrolimus, cyclosporine, léflunomide, azathioprine). Une étude a comparé l'échange de plasma (où le plasma du patient est retiré et remplacé par du plasma normal) et le cyclophosphamide et la méthylprednisolone avec le cyclophosphamide et la méthylprednisolone seuls. La dernière étude a comparé le fosinopril, qui réduit la quantité de protéines dans l'urine, à l'absence de traitement.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons voulu voir si les traitements testés prévenaient ou traitaient la persistance de la maladie rénale six à douze mois après le début de la VIgA. Nous n'avons pas trouvé de bénéfice certain de la prednisone ou d'autres traitements dans la prévention d'une atteinte rénale plus grave chez les enfants n'ayant aucune atteinte rénale ou une atteinte rénale légère au début de l'étude. Nous n'avons pas trouvé d'études évaluant la prednisone chez les enfants présentant une VIgA et une atteinte rénale sévère, bien qu'elle soit recommandée pour ces enfants dans les directives de traitement. Chez les enfants présentant une atteinte rénale sévère, nous n'avons pas trouvé de bénéfice à l’utilisation de médicaments qui suppriment le système immunitaire ou aux échanges plasmatiques pour traiter l'atteinte rénale dans la VIgA. Comme pour les autres maladies rénales, nous avons constaté que l'inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), le fosinopril, réduisait le nombre d'enfants présentant des protéines dans les urines.
Conclusions
Il existe peu de données issues d'ECR examinant les interventions visant à prévenir ou à traiter les maladies rénales chez les personnes atteintes de VIgA. Nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant que l'administration de prednisone au début de la VIgA réduise le risque de maladie rénale grave par la suite. Nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant que certains agents sont plus efficaces que d'autres pour traiter l'atteinte rénale lorsqu'elle se survient. Cependant, le nombre de personnes étudiées était trop faible pour exclure un bénéfice du traitement, et des études supplémentaires sont donc nécessaires. Des effets secondaires graves n'ont pas été rapportés.
Il n'y a pas de changements substantiels dans les conclusions de cette mise à jour par rapport à la revue initiale ou à la mise à jour précédente, malgré l'ajout de cinq études. À partir de données probantes d’un niveau de confiance généralement faible à modéré, nous avons constaté que l'utilisation de corticostéroïdes ou d'agents antiplaquettaires pour prévenir la persistance de la maladie rénale chez les enfants atteints de vascularite à immunoglobulines A (VIgA) pourrait n'apporter que peu ou pas de bénéfices chez les participants ne présentant pas d'atteinte rénale ou une atteinte rénale minime au moment de la présentation de la maladie.. Nous n'avons pas trouvé d'études évaluant les corticostéroïdes chez les enfants présentant une VIgA et un syndrome néphritique et/ou néphrotique, bien que les corticostéroïdes soient recommandés chez ces enfants dans les directives. Bien que l'héparine pourrait être efficace pour réduire la protéinurie, cette thérapie potentiellement dangereuse n'est pas justifiée pour prévenir une grave maladie rénale alors que peu d'enfants atteints de VIgA développent une grave maladie rénale. Il se peut que le cyclophosphamide n'apporte pas de bénéfices par rapport à l'absence de traitement spécifique ou aux corticostéroïdes. Bien qu'il n'y ait pas de bénéfice dans l'efficacité du mycophénolate mofétil (MMF) ou du tacrolimus par rapport au cyclophosphamide IV chez les enfants ou les adultes atteints de VIgA et de néphropathie sévère, les effets indésirables, en particulier les infections, pourraient être plus faibles chez les enfants traités par MMF ou tacrolimus. En raison du faible nombre de patients et d'événements entraînant une imprécision des résultats, on ne sait toujours pas si la ciclosporine, le MMF ou le léflunomide ont un rôle quelconque à jouer dans le traitement des enfants atteints de VIgA et de néphropathie grave. Nous n'avons pas identifié d'études évaluant les corticostéroïdes.
La vascularite à immunoglobulines A (VIgA), anciennement connue sous le nom de purpura de Henoch-Schönlein, est la vascularite la plus fréquente à l’enfance, mais elle pourrait également se manifester chez l'adulte. Cette vascularite des petits vaisseaux se caractérise par un purpura palpable, des douleurs abdominales, une arthrite ou une arthralgie et une atteinte rénale. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2009 et mise à jour en 2015.
Évaluer les bénéfices et les risques de différents agents (utilisés seuls ou en association) par rapport à un placebo, à l'absence de traitement ou à tout autre agent pour (1) la prévention des maladies rénales graves chez les personnes atteintes de VIgA avec ou sans atteinte rénale au départ, (2) le traitement d’une maladie rénale grave établie (hématurie macroscopique, protéinurie, syndrome néphritique, syndrome néphrotique avec ou sans insuffisance rénale aiguë) chez les personnes atteintes de VIgA, et (3) la prévention des épisodes récurrents de maladies rénales associées à la VIgA.
Nous avons effectué une recherche dans le registre du groupe Cochrane sur le rein et la greffe jusqu'au 2 février 2023 en contactant le coordinateur de recherche documentaire et en utilisant les termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, des actes de conférence, le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (ICTRP) et le site ClinicalTrials.gov.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les interventions utilisées pour prévenir ou traiter les maladies rénales dans la VIgA par rapport à un placebo, à l'absence de traitement ou à d'autres agents ont été inclus.
Deux auteurs ont indépendamment déterminé l'éligibilité des études, évalué le risque de biais et extrait les données de chaque étude. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le modèle à effets aléatoires, et les résultats ont été exprimés sous forme de risque relatif (RR) pour les critères de jugement dichotomiques et de différence de moyennes (DM) pour les critères de jugement continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Le niveau de confiance des données probantes a été évalué en utilisant l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Vingt études (1963 participants inscrits) ont été identifiées ; une étude à trois bras a été évaluée comme deux études. Neuf études présentaient un faible risque de biais pour la génération de la séquence (biais de sélection), et neuf études présentaient un faible risque de biais pour la dissimulation de l'allocation (biais de sélection). La mise en aveugle des participants et du personnel (biais de performance) et l'évaluation des critères de jugement (biais de détection) présentaient un faible risque de biais dans quatre et sept études, respectivement. Neuf études ont rapporté des données complètes sur les critères de jugement (biais d'attrition), tandis que 10 études ont rapporté des critères de jugement attendus, et présentaient donc un faible risque de biais de notification. Cinq études présentaient un faible risque d'autres biais.
Onze études ont évalué le traitement visant à prévenir la persistance de la maladie rénale dans la VIgA avec ou sans atteinte rénale à la présentation. Il n'y avait probablement pas de différence dans le risque de persistance de la maladie rénale à tout moment après le traitement (5 études, 746 enfants) : RR 0.74, IC à 95 % 0.42 à 1.32) ou à un, trois, six et 12 mois chez les enfants ayant reçu de la prednisone pendant 14 à 28 jours lors de la présentation d'une VIgA par rapport à un placebo ou à un traitement de soutien (données probantes de niveau de confiance modéré). Il pourrait ne pas y avoir de différences dans le risque d'une quelconque maladie rénale persistante avec un traitement antiplaquettaire (trois études) ou avec l'héparine (deux études) chez les enfants présentant ou non une quelconque maladie rénale au début de l'étude, bien que l'héparine pourrait réduire le risque de protéinurie de trois mois par rapport au placebo ou à l'absence de traitement spécifique (2 études, 317 enfants) : RR 0.47, IC à 95 % 0.31 à 0.73). Une étude comparant le montélukast au placebo n'a pas trouvé de différences dans les critères de jugement évalués par les scores de l'échelle de gravité.
Neuf études ont examiné le traitement des maladies rénales graves associées aux VIgA. Dans deux études (l'une portant sur 56 enfants et l'autre sur 54 adultes), il pourrait ne pas y avoir de différences dans les critères de jugement d'efficacité ou les effets indésirables avec le cyclophosphamide par rapport au placebo ou au traitement de soutien. Dans deux études, il pourrait ne pas y avoir de différence dans le nombre de personnes obtenant une rémission de la protéinurie avec le cyclophosphamide intraveineux (IV) par rapport au mycophénolate mofétil (MMF) (65 enfants évalués) ou au tacrolimus (142 enfants évalués). Dans trois petites études comparant la cyclosporine à la méthylprednisolone (15 enfants), le MMF à l'azathioprine (26 enfants) ou le MMF au léflunomide (19 enfants), on ne sait pas si le traitement a eu un effet sur le nombre de personnes en rémission ou sur le degré de protéinurie entre les groupes de traitement en raison du petit nombre de participants inclus. Dans une étude comparant la plasmaphérèse, le cyclophosphamide et la méthylprednisolone avec le cyclophosphamide et la méthylprednisolone, il pourrait ne pas y avoir de différence dans le nombre de personnes obtenant une rémission. Une étude a comparé le fosinopril à aucun traitement spécifique et a indiqué que le fosinopril réduisait le nombre de participants présentant une protéinurie. Aucune étude n'a été identifiée pour évaluer l'efficacité du traitement sur la maladie rénale chez les participants présentant des épisodes récurrents de VIgA.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr