L'utilisation de ß2-agonistes à action prolongée (BAAP), en tant que traitement d'appoint en complément des corticoïdes inhalés, est recommandée dans l'asthme mal contrôlé lorsque les crises peuvent exiger un traitement supplémentaire aux stéroïdes oraux. L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'ajout de ß2-agonistes à action prolongée aux corticoïdes inhalés chez les enfants et les adultes asthmatiques. Les essais randomisés identifiés indiquent que, chez les patients adultes qui restent symptomatiques sous corticoïdes inhalés, l'ajout de ß2-agonistes à action prolongée améliore la fonction pulmonaire et réduit le risque de crises d'asthme par rapport à un traitement continu avec une dose similaire de corticoïdes inhalés uniquement. Nous n'avons identifié aucune preuve d'augmentation des événements indésirables graves ou des arrêts prématurés dus à des événements indésirables avec une combinaison de ß2-agonistes à action prolongée aux doses habituelles et de corticoïdes inhalés chez l'adulte. Ces résultats apportent des preuves indirectes (mais pas une assurance totale) de l'innocuité de cette stratégie de traitement à court et moyen termes. Les enfants étudiés n'étaient pas suffisamment nombreux pour évaluer les risques et effets bénéfiques de l'ajout d'un BAAP dans ce groupe d'âge.
Chez les adultes symptomatiques sous monothérapie aux CSI à doses faibles à élevées, l'ajout d'un BAAP à des doses autorisées réduit le taux de crises exigeant la prise de stéroïdes oraux, améliore la fonction pulmonaire et les symptômes, et entraîne une réduction modeste du recours à des ß2-agonistes à courte durée d'action de secours. Chez l'enfant, les effets de cette option de traitement sont beaucoup plus incertains. L'absence de différence entre les groupes en matière d'événements indésirables graves et d'arrêts prématurés apporte des preuves indirectes de l'innocuité des BAAP aux doses habituelles en tant que traitement d'appoint en complément des CSI chez l'adulte, mais la largeur de l'intervalle de confiance ne permet pas d'établir cette innocuité avec certitude.
Les agonistes ß2-adrénergiques à action prolongée (BAAP) inhalés sont recommandés en tant que traitement d'appoint en complément des corticoïdes inhalés (CSI) dans le traitement d'entretien des adultes et enfants asthmatiques âgés d'au moins deux ans.
Quantifier l'innocuité et l'efficacité de l'ajout de BAAP aux CSI chez les patients asthmatiques mal contrôlés sous CSI seuls.
Nous avons identifié des essais contrôlés randomisés (ECR) dans des bases de données électroniques (registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, MEDLINE, EMBASE et CINAHL), dans les références bibliographiques des ECR et en contactant des fabricants jusqu'en mai 2008.
Nous avons inclus les ECR qui comparaient l'ajout de BAAP inhalés versus placebo à la même dose de CSI chez des adultes et des enfants âgés d'au moins deux ans.
L'évaluation de la qualité méthodologique et l'extraction des données ont été effectuées par deux auteurs de revue de manière indépendante. Dans la mesure du possible, nous avons obtenu une confirmation auprès des investigateurs. Le critère de jugement principal était le risque relatif (RR) de crises d'asthme exigeant des corticoïdes oraux de secours. Les critères de jugement secondaires incluaient les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), l'utilisation de bêta2-agonistes de secours, les symptômes, les arrêts prématurés et les événements indésirables.
Soixante-dix-sept études randomisant 21 248 participants (4 625 enfants et 16 623 adultes) remplissaient les critères d'inclusion. Les participants étaient généralement symptomatiques à l'inclusion avec une obstruction modérée des voies respiratoires malgré la prise de CSI. Le formotérol ou le salmétérol étaient les agents les plus fréquemment ajoutés aux CSI à faible dose (200 à 400 µg/jour de béclométhasone (DPB) ou équivalent), dans 49 % des études. L'ajout d'un BAAP quotidien aux CSI réduisait le risque de crises exigeant la prise de stéroïdes oraux de 23 %, de 15 à 11 % (RR de 0,77, IC à 95 %, entre 0,68 et 0,87, 28 études, 6 808 participants). Le nombre de sujets à traiter avec un BAAP + CSI pour prévenir une utilisation de corticoïdes oraux de secours était de 41 (29, 72), mais les taux d'événements dans les groupes des CSI variaient de 0 à 38 %. Les études portant sur des adultes étaient majoritaires dans l'analyse (6 203 participants adultes contre 605 enfants). L'estimation en sous-groupe pour les études pédiatriques n'était pas statistiquement significative (RR de 0,89, IC à 95 %, entre 0,58 et 1,39) et inclut la possibilité d'une supériorité des CSI seuls chez l'enfant.
Une dose de BAAP supérieure à la normale était associée à des bénéfices significativement inférieurs. La différence de risque relatif d'événements indésirables graves avec un BAAP n'était pas statistiquement significative par rapport aux CSI seuls (RR de 1,06, IC à 95 %, entre 0,87 et 1,30). L'ajout d'un BAAP entraînait une amélioration significativement supérieure du VEMS (0,11 litre, IC à 95 %, entre 0,09 et 0,13) et du pourcentage de jours sans symptômes (11,88 %, IC à 95 %, entre 8,25 et 15,50) par rapport à la monothérapie aux CSI. Il était également associé à une réduction du recours à des ß2-agonistes à courte durée d'action de secours (-0,58 inhalation/jour, IC à 95 %, entre -0,80 et -0,35), à moins d'arrêts prématurés dus à un contrôle insuffisant de l'asthme (RR de 0,50, IC à 95 %, entre 0,41 et 0,61), et à moins d'arrêts prématurés pour n'importe quelle raison (RR de 0,80, IC à 95 %, entre 0,75 et 0,87). Aucune différence statistiquement significative n'était observée entre les groupes concernant le risque d'effets indésirables globaux (RR de 1,00, IC à 95 %, entre 0,97 et 1,04), les arrêts prématurés dus à des événements indésirables (RR de 1,04, IC à 95 %, entre 0,86 et 1,26) ou tout événement indésirable spécifique.