Principaux messages
Nous ne sommes pas sûrs des traitements les plus efficaces contre les varices, car nous n'avons trouvé qu'un petit nombre d'études comparant les différents types de traitement, et car les études différaient dans leur façon de mesurer les résultats.
- Tous les traitements des varices actuellement disponibles sont similaires en termes de destruction complète de la veine, d'arrêt de l'accumulation de sang dans les jambes, ou des deux (succès technique).
- Nous avons besoin d'études qui fournissent davantage de données probantes sur tous les traitements disponibles.
Que sont les varices ?
Les varices sont des veines bombées, tordues et proches de la surface de la peau, qui apparaissent généralement dans les membres inférieurs. Elles sont causées par une insuffisance veineuse chronique, c'est-à-dire lorsque vos veines ne parviennent pas à aider le sang à remonter efficacement vers votre cœur, et que le sang s'accumule dans vos jambes. Environ un tiers des adultes souffriraient d'insuffisance veineuse chronique. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes d'avoir des varices.
Les varices peuvent être douloureuses, provoquer des démangeaisons et être inesthétiques, surtout en position debout ou en marchant. Parfois, elles pourraient entraîner des modifications de la peau ou des plaies (ulcères) sur la jambe qui mettent plus de deux semaines à guérir.
Comment traite-t-on les varices ?
Les varices peuvent être traitées à l'aide de diverses procédures.
Traditionnellement, la chirurgie était utilisée pour retirer la veine principale de surface (appelée « grande veine saphène », qui va de l'aine à la cheville) et toutes les varices qui y sont reliées par de petites ouvertures dans la jambe. Les personnes qui subissent cette intervention (connue sous le nom de « crossectomie et stripping ») doivent être soumises à une anesthésie générale qui les rend inconscientes et les empêche de ressentir la douleur ou de bouger pendant l'opération.
Plus récemment, plusieurs traitements ont vu le jour où la procédure se fait à l'intérieur de la veine (endoveineux), à l'aide d'un tube très fin. Ces traitements consistent à obturer la veine principale de la cuisse en endommageant délibérément la paroi de la veine. Il existe deux grands types de traitement :
- à base de chaleur, où l'énergie thermique provenant de lasers, d'ondes radio ou de vapeur, est utilisée pour endommager la paroi de la veine ;
- à base de produits chimiques, où des produits chimiques (y compris de la mousse ou de la colle) sont utilisés pour endommager et donc sceller la veine.
Ces traitements plus récents sont réalisés sous anesthésie locale, ce qui signifie que vous ne ressentez pas de douleur dans les jambes pendant l'intervention, mais que vous restez éveillé.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu comparer tous les traitements actuellement disponibles pour les varices afin de déterminer lequel est le meilleur en termes de :
- succès technique à court et à long terme (si le traitement détruit complètement la veine ou empêche le sang de s'accumuler dans les jambes, ou les deux) ;
- empêcher les varices de revenir (récidive) ;
- éviter les effets indésirables ; et
- améliorer le bien-être des personnes.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études qui comparaient les traitements des varices chez les hommes et les femmes de tout âge.
Nous avons comparé et résumé les résultats des études, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 24 études portant sur 5135 personnes souffrant de varices légères à sévères. Les études ont suivi les personnes pendant une période allant de 5 semaines à 8 ans après leur traitement. La majorité des personnes ayant participé à ces études étaient des femmes.
Les études ont eu lieu dans des cliniques et des hôpitaux privés et publics de 10 pays différents : Allemagne, Autriche, Danemark, Égypte, Finlande, France, Pays-Bas, Turquie, Royaume-Uni et États-Unis.
Les études que nous avons trouvées n'ont pas examiné tous les traitements possibles des varices, en particulier les traitements plus récents.
Principaux résultats
Succès technique
La plupart des traitements ont la même probabilité de détruire complètement la veine ou d'empêcher l'accumulation de sang dans les jambes, ou les deux. Cependant :
- le traitement endoveineux à base de chaleur avec un laser pourrait être plus efficace que la chirurgie traditionnelle ;
- le traitement laser à base de chaleur et la chirurgie pourraient être plus efficaces que le traitement endoveineux à base de mousse chimique.
Taux de récidives
La plupart des traitements ont également réussi à empêcher les varices de réapparaître.
Le traitement endoveineux par ondes radio à base de chaleur pourrait être meilleur que le traitement endoveineux au laser et que la chirurgie pour prévenir la récidive des varices à long terme.
Effets indésirables
Les effets indésirables étaient généralement faibles pour tous les traitements. Les études ont fait rapporté très peu d'effets indésirables graves nécessitant un traitement, tant à court qu'à long terme.
Qualité de vie
Les personnes ayant participé aux études ont déclaré avoir amélioré leur qualité de vie, quel que soit le traitement reçu.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance dans les données probantes varie de modéré à très faible en raison :
- des inquiétudes quant à la manière dont les études ont été menées (les personnes participant à la plupart des études savaient quel traitement elles recevaient, tout comme les chercheurs qui évaluaient les données relatives aux traitements, ce qui pouvait affecter les résultats des études) ;
- des résultats différents entre des études similaires ; et
- que seul un petit nombre d'études a fourni des données pour chaque résultat.
Nous n'avons pas été en mesure de tirer des conclusions définitives sur le meilleur des traitements comparés.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue Cochrane met à jour notre revue précédente. Les données probantes sont à jour jusqu'en novembre 2020.
Nos conclusions sont limitées en raison du nombre relativement faible d'études pour chaque comparaison et des différences dans les définitions des critères de jugement et les points de mesure rapportés. Le succès technique était comparable entre la plupart des modalités. Le l’ablation endoveineuse au laser pourrait offrir une meilleure réussite technique que la sclérothérapie échoguidée à la mousse ou la crossectomie et stripping. La crossectomie et stripping pourrait avoir un meilleur succès technique que la sclérothérapie échoguidée à la mousse. Il n’y avait pas de données probantes suggérant de différences en matière de récidive, à l'exception d'un bénéfice possible à long terme pour l’ablation endeveineuse par radiofréquence par rapport au laser ou la crossectomie et stripping. Des études fournissant davantage de données probantes sur l'étendue des traitements sont nécessaires. Les futurs essais devraient chercher à standardiser la terminologie clinique des mesures de critères de jugement et les points temporels auxquels ils sont mesurés.
L'incontinence de la grande veine saphène (GVS), à l'origine de varices et d'insuffisance veineuse, constitue la majorité des maladies veineuses superficielles des membres inférieurs. Les options de traitement de l'incontinence des GVS comprennent la chirurgie (également appelée crossectomie et stripping), l'ablation au laser et par radiofréquence, et la sclérothérapie échoguidée à la mousse. Les traitements les plus récents comprennent la colle cyanoacrylate, l'ablation mécanochimique et l'ablation endoveineuse à la vapeur. Ces techniques évitent le recours à une anesthésie générale et pourraient entraîner moins de complications et une meilleure qualité de vie. Ces traitements doivent être comparés pour éclairer les décisions sur le traitement des incontinences de la GVS. Cet article est une mise à jour d'une revue Cochrane initialement publiée en 2011.
Évaluer les effets de l'ablation endoveineuse au laser, de l'ablation par radiofréquence, de l'ablation endoveineuse thermique, de la sclérothérapie échoguidée à la mousse, de la colle cyanoacrylate, de l'ablation mécanochimique et de la crossectomie et stripping dans le traitement de l’incontinence de la GVS.
Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et AMED, ainsi que dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et clinicalTrials.gov jusqu'au 2 novembre 2020. Nous avons procédé à une vérification des références afin de trouver d'autres études.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) traitant des participants pour des incontinences de la GVS en utilisant l'ablation endoveineuse au laser, l'ablation par radiofréquence, l'ablation endoveineuse thermique, la sclérothérapie échoguidée à la mousse, la colle cyanoacrylate, l'ablation mécanochimique et la crossectomie et stripping. Les principaux critères de jugement d'intérêt sont la réussite technique, la récidive, les complications et la qualité de vie.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais, appliqué l'outil de risque de biais de Cochrane et extrait les données. Nous avons calculé les rapport des cotes (RC) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % et évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant GRADE.
Nous avons identifié 11 nouveaux essais contrôlés randomisés pour cette mise à jour. Nous avons donc inclus 24 essais contrôlés randomisés avec 5135 participants. La durée du suivi allait de cinq semaines à huit ans. Cinq comparaisons comprenaient des essais uniques. Pour les comparaisons avec plus d'un essai, nous n'avons pu mettre en commun que les données relatives au « succès technique » et à la « récidive » en raison de l'hétérogénéité des définitions des critères de jugement et des moments d’évaluation rapportés. Tous les essais présentaient des risques de biais. Nous présentons ici les comparaisons les plus pertinentes sur le plan clinique.
L’ablation endoveineuse au laser comparée à l’ablation endoveineuse par radiofréquence
Le succès technique était comparable jusqu'à cinq ans (RC 0,98, IC à 95 % 0,41 à 2,38 ; 5 études, 780 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; au-delà de cinq ans, il n'y avait pas de données probantes indiquant une différence (RC 0,85, IC à 95 % 0,30 à 2,41 ; 1 étude, 291 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Une étude a rapporté la récidive, ne montrant pas de différence claire à trois ans (RC 1,53, IC à 95 % 0,78 à 2,99 ; 291 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), mais un bénéfice pour la radiofréquence pourrait être observé à cinq ans (RC 2,77, IC à 95 % 1,52 à 5,06 ; 291 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
L’ablation endoveineuse au laser comparée à la sclérothérapie échoquidée à la mousse
Le succès technique pourrait être meilleur chez les patients traités par laser jusqu'à cinq ans (RC 6,13, IC à 95 % 0,98 à 38,27 ; 3 études, 588 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), et plus de cinq ans (RC 6,47, IC à 95 % 2,60 à 16,10 ; 3 études, 534 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'y avait pas de différence nette en ce qui concerne la récidive jusqu'à trois ans et à cinq ans (RC 0,68, IC à 95 % 0,20 à 2,36 ; 2 études, 443 participants ; et RC 1,08, IC à 95 % 0,40 à 2,87 ; 2 études, 418 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible, respectivement).
L’ablation endoveineuse au laser comparée à la crossectomie et stripping
Le succès technique pourrait être meilleure chez les patients traités jusqu'à cinq ans (RC 2,31, IC à 95 % 1,27 à 4,23 ; 6 études, 1051 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). On n'a pas observé de différences nettes dans le succès technique à cinq ans et au-delà (RC 0,93, IC à 95 % 0,57 à 1,50 ; 5 études, 874 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La récidive était comparable dans les trois ans et à 5 ans (RC 0,78, IC à 95 % 0,47 à 1,29 ; 7 études, 1459 participants ; et RC 1,09, IC à 95 % 0,68 à 1,76 ; 7 études, 1267 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré, respectivement).
L’ablation endoveineuse par radiofréquence comparée à l’ablation mécano-chimique
Il n'y avait pas de différence nette en ce qui concerne le succès technique (RC 1,76, IC à 95 % 0,06 à 54,15 ; 3 études, 435 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ou la récidive (RC 1,00, IC à 95 % 0,21 à 4,81 ; 3 études, 389 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données à long terme ne sont pas disponibles.
L’ablation endoveineuse par radiofréquence comparée à la crossectomie et stripping
On n'a pas observé de différences nettes dans le succès technique jusqu'à cinq ans (RC 5,71, IC à 95 % 0,64 à 50,81 ; 2 études, 318 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; au-delà de cinq ans, il n’y avait pas de données probantes suggérant une différence (RC 0,88, IC à 95 % 0,29 à 2,69 ; 1 étude, 289 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). On n'a pas observé de différences nettes dans les récidives jusqu'à trois ans (RC 0,93, IC à 95 % 0,58 à 1,51 ; 4 études, 546 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; mais un bénéfice possible à long terme pour la radiofréquence a été observé (RC 0,41, IC à 95 % 0,22 à 0,75 ; 1 étude, 289 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
La sclérothérapie échoguidée à la mousse comparée à la crossectomie et stripping
La méta-analyse a montré un bénéfice possible pour crossectomie et stripping par rapport à la sclérothérapie en ce qui concerne le succès technique jusqu'à cinq ans (RC 0,32, IC à 95 % 0,11 à 0,94 ; 4 études, 954 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), et plus de cinq ans (RC 0,09, IC à 95 % 0,03 à 0,30 ; 3 études, 525 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). On n'a pas observé de différences nettes dans les récidives jusqu'à trois ans (RC 1,81, IC à 95 % 0,87 à 3,77 ; 3 études, 822 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible), et après cinq ans (RC 1,24, IC à 95 % 0,57 à 2,71 ; 3 études, 639 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les complications étaient généralement faibles pour toutes les interventions, mais en raison des différentes définitions et moments d’analyse, nous n'avons pas été en mesure de tirer des conclusions (données probantes d’un niveau de confiance très faible). De même, la plupart des études ont évalué la qualité de vie mais ont utilisé différents questionnaires à des points de mesure variables. Les taux d'amélioration de la qualité de vie étaient comparables entre les interventions lors du suivi (données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Post-édition effectuée par Judith Catella et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr