Plus de 20 000 procédures de greffes de rein sont réalisées tous les ans dans le monde entier ; la greffe est le traitement préféré chez les patients atteints d'une maladie rénale terminale. Cependant, malgré le fait que les résultats à court terme continuent à améliorer, les résultats à long terme ont également démontré que l'amélioration marginale et les décès avec une greffe fonctionnelle et une maladie rénale chronique sont les causes les plus fréquentes de la perte de la greffe. Plus de 95 % des receveurs de greffes sont traités avec des corticoïdes comme composant habituel des régimes immunodépressifs cliniques. Ils réduisent efficacement l'incidence du rejet aigu mais ils constituent une cause importante de la morbidité et probablement de la mortalité. Cette revue a examiné deux stratégies : l'exclusion des stéroïdes et l'arrêt prématuré des stéroïdes pour découvrir leur incidence sur les résultats à court et à long terme. Trente études ont été identifiées et évaluées dans cette revue. Une étude randomisée a été identifiée chez des enfants. Les stratégies d'exclusion des stéroïdes et d'arrêt prématuré des stéroïdes lors de la greffe du rein n'ont pas été associées à une mortalité accrue ou à une perte de la greffe malgré l'augmentation du rejet aigu. Ces stratégies pourraient être utilisées chez des adultes au cours des premiers jours suivant la greffe si elles sont utilisées conjointement avec le traitement d'induction d'anticorps ou à un moment subséquent (de trois à six mois après la greffe) sans recevoir de traitement d'anticorps. Des études doivent être réalisées chez des enfants pour déterminer si ces résultats sont applicables.
Cette revue confirme que les stratégies d'exclusion des stéroïdes et d'arrêt prématuré des stéroïdes lors de la greffe du rein ne sont pas associées à une mortalité accrue ou à une perte de la greffe malgré l'augmentation du rejet aigu. Il est possible que ces stratégies immunodépressives permettent une exclusion ou élimination sûre des stéroïdes quelques jours après la greffe du rein si un traitement d'induction d'anticorps est prescrit ou après trois à six mois si ladite induction n'est pas utilisée.
Des stratégies d'épargne de stéroïdes ont été tentées au cours des deux dernières décennies pour éviter la morbidité chez les receveurs de greffes de rein. Des revues systématiques antérieures d'arrêt prématuré de stéroïdes après la greffe du rein ont présenté une hausse significative du rejet aigu et une hausse des taux d'échec des greffes. L'exclusion des stéroïdes au moment de réaliser la greffe du rein est tentée de plus en plus fréquemment et les éventuels bénéfices ou inconvénients n'ont jamais fait l'objet d'une revue systématique.
Évaluer la sécurité et l'efficacité de l'arrêt prématuré de stéroïdes ou de leur exclusion chez des patients receveurs d'une greffe de rein.
CENTRAL, MEDLINE et EMBASE ainsi que les listes de référence et les résumés de conférences scientifiques de la Société internationale de transplantation ont été consultés.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) de l'exclusion ou de l'arrêt prématuré de stéroïdes ont été inclus sous la condition qu'un bras de traitement constitue une exclusion ou un arrêt prématuré de stéroïdes et que les taux d'intention de traiter du rejet aigu et de l'échec de la greffe soient clairement établis après l'exclusion des stéroïdes, leur utilisation ou arrêt prématuré ou leur continuation. Les études observationnelles ont été compilées.
Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous la forme de risque relatif (RR) ou de différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%.
30 ECR portant sur 5949 participants ont été inclus. Les stratégies d'épargne de stéroïdes n'ont pas présenté d'effets sur la mortalité ou la perte de greffe incluant le décès. Las patients pour lesquels une stratégie d'épargne de stéroïdes a été adoptée n'ont pas présenté de risques plus élevés de perte de greffe (décès exclu) que ceux qui ont reçu des stéroïdes conventionnels (RR de 1,23, IC à 95 % de 1,00 à 1,52), en particulier chez ceux qui ne reçoivent pas d'évérolimus (RR de 1,70, IC à 95% de 1,00 à 2,90): Le rejet aigu était plus fréquent avec une stratégie d'épargne de stéroïdes (RR de 1,27, IC à 95% de 1,14 à 1,40) et encore plus fréquent après l'arrêt prématuré ou l'exclusion des stéroïdes par rapport au traitement stéroïdien ordinaire lorsque la cyclosporine (CsA) était utilisée. Les stratégies d'épargne et d'arrêt prématuré de stéroïdes ont présenté des bénéfices, notamment en ce qui concerne la réduction de médicaments antihypertenseurs, du diabète de novo post-greffe (DDNPG) requérant un traitement quelconque et des cataractes. L'exclusion des stéroïdes n'a pas modifié le cholestérol dans le sérum mais elle a été associée à un DDNPG moins fréquent requérant un traitement. Les épisodes cardiovasculaires se réduisirent avec l'exclusion des stéroïdes. La réduction de besoins de médicaments antihypertenseurs et du cholestérol dans le sérum était similaire avec la CsA ou le tacrolimus (TAC). La réduction de médicaments anti-hyperlipidémiants n'était apparente qu'avec le TAC, tandis que la réduction du DDNPG requérant un traitement quelconque n'était visible qu'avec la CsA. Les niveaux d'infection étaient plus bas chez les patients soumis à une stratégie d'épargne de stéroïdes utilisant la CsA (RR de 0,88, IC à 95% de 0,78 à 1,00). Le DDNPG requérant un traitement quelconque était moins fréquent avec l'exclusion de stéroïdes qu'avec l'arrêt prématuré de stéroïdes.