De nombreux patients atteints de trouble de la personnalité limite (TPL) reçoivent un traitement médical. Néanmoins, il n'existe aucun médicament spécifiquement conçu pour traiter le TPL. On choisit souvent un médicament en particulier pour ses propriétés établies dans le traitement de troubles associés, ou de symptômes de TPL se manifestant également dans d'autres pathologies, telles que les troubles dépressifs, psychotiques ou anxieux. Le TPL se caractérise par une forte instabilité de la régulation des affects (avec des symptômes tels qu'une colère injustifiée, une sensation chronique de vide et une instabilité affective) et du contrôle des impulsions (symptômes : automutilation, comportement et idées suicidaires ou menaces de suicide), des problèmes relationnels (symptômes : efforts frénétiques pour éviter l'abandon, relations instables avec idéalisation et dévalorisation des autres) et des problèmes cognitifs et perceptifs (symptômes : troubles de l'identité liés à la perception de soi, pensées paranoïdes transitoires ou sensation de dissociation dans des situations stressantes). L'objectif de cette revue était de résumer les preuves actuelles issues d'essais randomisés de haute qualité concernant les effets du traitement pharmacologique du TPL.
Les études disponibles évaluaient les effets d'un antipsychotique, d'un antidépresseur et d'un stabilisateur de l'humeur dans le TPL. Un complément alimentaire à base d'acides gras oméga-3 (généralement dérivés du poisson), censé présenter des effets stabilisateurs de l'humeur, était également évalué. Vingt-huit études portant sur 1 742 participants ont été incluses.
Les résultats tendaient à suggérer un bénéfice associé à l'utilisation d'antipsychotiques de deuxième génération, de stabilisateurs de l'humeur et d'acides gras oméga-3, mais la plupart des estimations de l'effet reposaient sur les résultats d'études individuelles qui devraient être répliqués dans d'autres études. De plus, l'utilisation à long terme de ces médicaments n'a pas été évaluée. Les rares informations disponibles pour les différentes comparaisons indiquaient des effets marginaux associés aux antipsychotiques de première génération et aux antidépresseurs.
Les données indiquaient également qu'une augmentation de l'automutilation pourrait être observée chez les patients sous olanzapine. De manière générale, les effets indésirables doivent faire l'objet d'une attention particulière. La plupart des essais ne détaillaient pas les effets indésirables, qui n'ont pas pu être évalués dans le cadre de cette revue. Nous sommes partis du principe que leurs effets étaient similaires à ceux rapportés par les patients présentant d'autres troubles. Les données disponibles dans les études incluses suggéraient des effets indésirables tels qu'une prise de poids, une sédation et une variation des paramètres de l'hémogramme sous olanzapine, et une perte de poids sous topiramate. Très peu d'effets bénéfiques étaient identifiés pour les antipsychotiques de première génération et les antidépresseurs. Néanmoins, ils pourraient être utiles en présence de problèmes comorbides qui ne font pas partie de la pathologie principale du TPL mais sont souvent observés chez des patients atteints de TPL.
Peu de résultats sont disponibles pour les différentes comparaisons, et les études examinées portent sur des effectifs réduits. Les résultats actuels des essais et de cette revue manquent de solidité et sont susceptibles d'être modifiés lorsque d'autres recherches auront été réalisées. En outre, il se pourrait que les études ne reflètent pas correctement plusieurs des caractéristiques de l'environnement clinique (notamment les caractéristiques des patients et la durée des interventions et des périodes d'observation).
Les preuves disponibles suggèrent certains effets bénéfiques associés aux antipsychotiques de deuxième génération, aux stabilisateurs de l'humeur et aux suppléments alimentaires à base d'acides gras oméga-3. Néanmoins, ces résultats reposent principalement sur des estimations de l'effet issues d'études individuelles. Les antidépresseurs ne peuvent pas être systématiquement recommandés dans le traitement du TPL, mais pourraient être utiles en présence de troubles comorbides. Aucun médicament n'avait d'impact significatif sur la gravité globale du TPL. Aucun résultat prometteur n'a été identifié concernant les principaux symptômes du TPL, tels que la sensation chronique de vide, les troubles de l'identité et la peur de l'abandon. Ces résultats doivent être interprétés avec précaution en raison des diverses limitations observées dans les ECR, qui réduisent leur applicabilité aux environnements cliniques habituels (notamment les caractéristiques des patients et la durée des interventions et des périodes d'observation).
Les traitements pharmacologiques sont largement utilisés dans le traitement du trouble de la personnalité limite (TPL). Ils sont choisis pour leurs propriétés avérées dans d'autres troubles mentaux (emploi non conforme) et ciblent principalement les groupes de symptômes affectifs ou impulsifs.
Évaluer les effets du traitement pharmacologique chez les patients atteints de TPL.
Nous avons consulté les bases de données bibliographiques conformément à la stratégie du groupe Cochrane sur les troubles du développement, de l'apprentissage et psychosociaux jusqu'en septembre 2009, examiné les références bibliographiques des articles et contacté des chercheurs travaillant dans ce domaine.
Les études randomisées comparant un médicament à un placebo, ou un médicament à d'autres médicaments chez des patients atteints de TPL. Les critères de jugement comprenaient la gravité globale du TPL, les aspects symptomatiques spécifiques au TPL selon les critères DSM-IV, la psychopathologie associée non spécifique au TPL, l'attrition et les effets indésirables.
Deux auteurs ont sélectionné les essais, évalué la qualité et extrait les données de manière indépendante.
Vingt-huit essais portant sur un total de 1 742 participants ont été inclus. Des antipsychotiques de première génération (décanoate de flupenthixol, halopéridol, thiothixène) ; des antipsychotiques de deuxième génération (aripiprazole, olanzapine, ziprasidone), des stabilisateurs de l'humeur (carbamazépine, valproate de semi-sodium, lamotrigine, topiramate), des antidépresseurs (amitriptyline, fluoxétine, fluvoxamine, sulfate de phénelzine, miansérine) et des suppléments alimentaires (acide gras oméga-3) ont été évalués. Les antipsychotiques de première génération étaient évalués dans des essais relativement anciens, tandis que les études récentes examinaient des antipsychotiques de deuxième génération et des stabilisateurs de l'humeur. Peu de données étaient disponibles pour les différentes comparaisons, et les résultats suggéraient des effets marginaux associés aux antipsychotiques de première génération et aux antidépresseurs.
Les résultats semblaient étayer l'efficacité des antipsychotiques de deuxième génération, des stabilisateurs de l'humeur et des acides gras oméga-3, mais ils devront être répliqués car la plupart des estimations de l'effet reposaient sur des études individuelles. L'utilisation à long terme de ces médicaments n'a pas été évaluée.
Peu de données étaient disponibles concernant les événements indésirables, excepté pour l'olanzapine. Une augmentation potentielle de l'automutilation, une prise de poids significative, une sédation et une variation des paramètres de l'hémogramme étaient observés sous olanzapine. Une réduction significative du poids corporel était observée sous topiramate. Tous les médicaments étaient bien tolérés en termes d'attrition.
Les comparaisons directes portaient sur deux antipsychotiques de première génération (loxapine versus chlorpromazine), un antipsychotique de première génération par rapport à un antidépresseur (halopéridol versus amitriptyline ; halopéridol versus sulfate de phénelzine), et un antipsychotique de deuxième génération par rapport à un antidépresseur (olanzapine versus fluoxétine). Les données indiquaient de meilleurs résultats sous sulfate de phénelzine, mais aucune différence significative pour les autres comparaisons, à l'exception de l'olanzapine, qui était associée à une prise de poids et une sédation supérieures par rapport à la fluoxétine. Le seul essai comparant un traitement pharmacologique seul versus combiné (olanzapine versus olanzapine + fluoxétine ; fluoxétine versus fluoxétine + olanzapine) ne rapportait aucune différence significative en termes de résultats.