Question de la revue
L'objectif de cette revue était d'évaluer si un prétraitement par une pilule contraceptive orale combinée (PCOC) ou par un progestatif ou un œstrogène seul a une influence sur les résultats de la grossesse chez les couples de faible fécondité ayant recours à une procréation médicalement assistée (PMA)
Contexte
La fécondation in vitro (FIV ; où un ovule est mélangé aux spermatozoïdes en dehors de l'organisme) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (IICS ; où un spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule) sont des techniques précieuses pour les femmes ayant des difficultés à concevoir. Les cycles de FIV et d'IICS se divisent en plusieurs étapes. Les femmes prennent d'abord un traitement hormonal pour stimuler la production d'ovules par les ovaires (ce que l'on appelle une stimulation ovarienne). Lorsque quelques ovules sont suffisamment mûrs pour être fécondés, la femme reçoit une injection unique d'hormone. Ceci déclenche la libération des ovules par les ovaires, afin que le clinicien puisse les recueillir. Les ovules sont ensuite fécondés à l'extérieur du corps de la femme et deviennent des embryons. Un ou deux embryons sont ensuite transférés dans l'utérus.
Avant de procéder à la première étape des cycles de FIV ou d'IICS (traitement hormonal), un prétraitement par une PCOC peut être administré. Une PCOC contient un progestatif et un œstrogène. Un prétraitement par un progestatif ou par un œstrogène seul pourrait également être utilisé avant le traitement hormonal. Ces prétraitements mettent fin à la production d'hormones chez une femme. Cela pourrait améliorer la réponse d'une femme à un traitement hormonal dans les cycles de FIV/IICS. Ainsi, les événements indésirables, tels que la formation de kystes (sac rempli de liquide qui se développe sur l'ovaire d'une femme) et le nombre de fausses couches, pourraient être réduits et les résultats de la grossesse améliorés.
Caractéristiques de l'étude
Cette revue Cochrane a inclus 30 essais contrôlés randomisés (études cliniques où les individus sont assignés de façon aléatoire dans l'un des deux ou de plusieurs groupes de traitement) évaluant le prétraitement par une PCOC, un progestatif ou un œstrogène chez 5096 femmes ayant recours à la PMA. Les preuves sont à jour en janvier 2017.
Principaux résultats
Chez les femmes subissant une stimulation ovarienne dans les protocoles avec antagoniste, le prétraitement par PCOC était associé à un plus faible taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours par rapport à l'absence de prétraitement. Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours ont été influencés par le prétraitement par progestatifs ou œstrogènes, ou par le prétraitement par PCOC utilisant d'autres protocoles de stimulation. Les résultats sur les événements indésirables n'étaient pas concluants, excepté que le prétraitement par progestérone pourrait réduire le risque de kyste ovarien dans les cycles avec agoniste, et la PCOC dans les cycles avec antagoniste pourrait réduire le risque de fausse couche par rapport à l'absence de prétraitement dans les cycles avec agoniste.
Qualité des preuves
La qualité globale des preuves était très faible à modérée. Les principaux problèmes étaient le risque de biais et les imprécisions. La plupart des études n'avaient pas décrit leurs méthodes avec des détails adéquats.
Chez les femmes ayant recours à une stimulation ovarienne dans les protocoles avec antagoniste, le prétraitement par PCOC était associé à un plus faible taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours que l'absence de prétraitement. Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours ont été influencés par le prétraitement par progestatif ou œstrogène, ou par le prétraitement par PCOC utilisant d'autres protocoles de stimulation. Les résultats sur les événements indésirables n'étaient pas concluants, excepté que le prétraitement par progestérone pourrait réduire le risque de kyste ovarien dans les cycles avec agoniste, et la PCOC dans les cycles avec antagoniste pourrait réduire le risque de fausse couche par rapport à l'absence de prétraitement dans les cycles avec agoniste.
Chez les femmes hypofertiles ayant recours à la procréation médicalement assistée (PMA), les pilules hormonales administrées avant la stimulation ovarienne pourraient améliorer les résultats.
Déterminer si un prétraitement par la pilule contraceptive orale combinée (PCOC) ou par un progestatif ou un œstrogène seul dans les protocoles de stimulation ovarienne influe sur les résultats chez les couples hypofertiles ayant recours à une PMA.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes depuis leur création jusqu'en janvier 2017 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, le registre Cochrane des études en lignes (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL et PsycINFO. Nous avons également consulté les références bibliographiques des articles pertinents et des registres d'essais en cours.
Essais contrôlés randomisés (ECR) de prétraitement hormonal chez les femmes ayant recours à une PMA.
Nous avons utilisé des procédures méthodologiques standard recommandées par Cochrane. Les principaux critères de jugement de la revue étaient les naissances vivantes ou les grossesses en cours et les fausses couches.
Nous avons inclus 29 ECR (4701 femmes) portant sur un prétraitement par PCOC, progestatifs ou œstrogènes, comparé à l'absence de prétraitement ou à des prétraitements alternatifs, dans les cycles avec agoniste ou antagoniste de la gonadolibérine (GnRH). Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très faible à modérée. Les principaux problèmes étaient le risque de biais et les imprécisions. La plupart des études n'avaient pas décrit leurs méthodes avec des détails adéquats.
Pilule contraceptive orale combinée par rapport à l'absence de prétraitement
Pour les cycles avec antagoniste dans les deux groupes, le taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours était plus faible dans le groupe prétraitement (RC : 0,74, IC à 95 % : 0,58 à 0,95 ; 6 ECR ; 1335 femmes ; I2= 0 % ; preuves de qualité modérée). Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les groupes variaient en termes de taux de fausses couches (RC : 1,36, IC à 95 % : 0,82 à 2,26 ; 5 ECR ; 868 femmes ; I2= 0 % ; preuves de qualité modérée), de grossesses multiples (RC : 2,21, IC à 95 % : 0,53 à 9,26 ; 2 ECR ; 125 femmes ; I2= 0 % ; preuves de faible qualité), de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO ; RC : 0,98, IC à 95 % : 0,28 à 3,40 ; 2 ECR ; 642 femmes ; I2= 0 % ; preuves de faible qualité), ou de formation de kystes ovariens (RC : 0,47, IC à 95 % : 0,08 à 2,75 ; 1 ECR ; 64 femmes ; preuves de très faible qualité).
Pour les cycles avec antagoniste et PCOC par rapport à l'absence de prétraitement dans les cycles avec agoniste, il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les groupes variaient en termes de taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours (RC : 0,89, IC à 95 % : 0,64 à 1,25 ; 4 ECR ; 724 femmes ; I2= 0 % ; preuves de qualité modérée), de grossesses multiples (RC : 1,36, IC à 95 % : 0,85 à 2,19 ; 4 ECR ; 546 femmes ; I2= 0 % ; preuves de qualité modérée), ou de SHO (RC : 0,63, IC à 95 % : 0,20 à 1,96 ; 2 ECR, 290 femmes, I 2= 0 %), mais il y avait moins de fausses couches dans le groupe prétraitement (RC : 0,40, IC à 95 % : 0,22 à 0,72 ; 5 ECR ; 780 femmes ; I2= 0 % ; preuves de qualité modérée). Les données ne se prêtaient pas à une analyse sur la formation de kystes ovariens.
Une étude à petite échelle comparant la PCOC par rapport à l'absence de prétraitement dans les cycles avec agoniste ne montrait aucune différence claire entre les groupes, quel que soit le critère de jugement rapporté.
Progestatif par rapport à l'absence de prétraitement
Toutes les études ont utilisé le même protocole (antagoniste, agoniste ou gonadotrophines) dans les deux groupes. Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer une quelconque différence dans les taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours (agoniste : RC : 1,35, IC à 95 % : 0,69 à 2,65 ; 2 ECR ; 222 femmes ; I2= 24 % ; preuves de faible qualité ; antagoniste : RC : 0,67, IC à 95 % : 0,18 à 2,54 ; 1 ECR ; 47 femmes ; preuves de faible qualité ; gonadotrophines : RC : 0,63, IC à 95 % : 0,09 à 4,23 ; 1 ECR ; 42 femmes ; preuves de très faible qualité), de fausses couches (agoniste : RC : 2,26, IC à 95 % : 0,67 à 7,55 ; 2 ECR ; 222 femmes ; I2= 0 % ; preuves de faible qualité ; antagoniste : RC : 0,36, IC à 95 % : 0,06 à 2,09 ; 1 ECR ; 47 femmes ; preuves de faible qualité ; gonadotrophines : RC : 1,00, IC à 95 % : 0,06 à 17,12 ; 1 ECR ; 42 femmes ; preuves de très faible qualité) ou de grossesses multiples (agoniste : aucune donnée disponible ; antagoniste : RC : 1,05, IC à 95 % : 0,06 à 17,76 ; 1 ECR ; 47 femmes ; preuves de faible qualité ; gonadotrophines : aucune donnée disponible). Trois études, toutes utilisant des cycles avec agoniste, ont rapporté la formation de kystes ovariens : les taux étaient plus faibles dans le groupe prétraitement (RC : 0,16, IC à 95 % : 0,08 à 0,32 ; 374 femmes ; I2= 1 % ; preuves de qualité modérée). Il n'existait pas de données sur le SHO.
Œstrogène par rapport à l'absence de prétraitement
Dans les cycles avec antagoniste ou avec agoniste, il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les groupes variaient en termes de taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours (antagoniste versus antagoniste : RC : 0,79, IC à 95 % : 0,53 à 1,17 ; 2 ECR ; 502 femmes ; I2= 0 % ; preuves de faible qualité ; antagoniste versus agoniste : RC :0,88, IC à 95 % : 0,51 à 1,50 ; 2 ECR ; 242 femmes ; I2= 0 % ; preuves de très faible qualité), de fausses couches (antagoniste versus antagoniste : RC : 0,16, IC à 95 % : 0,02 à 1,47 ; 1 ECR ; 49 femmes ; preuves de très faible qualité ; antagoniste versus agoniste : RC :1,59, IC à 95 % : 0,62 à 4,06 ; 1 ECR ; 220 femmes ; preuves de très faible qualité), de grossesses multiples (antagoniste versus antagoniste : aucune donnée disponible ; antagoniste versus agoniste : RC : 2,24, IC à 95 % : 0,09 à 53,59 ; 1 ECR ; 22 femmes ; preuves de très faible qualité) ou de SHO (antagoniste versus antagoniste : aucune donnée disponible ; antagoniste versus agoniste : RC : 1,54, IC à 95 % : 0,25 à 9,42 ; 1 ECR ; 220 femmes). Aucune formation de kystes ovariens n'a été rapportée.
Comparaisons en face à face
La PCOC a été comparée au progestatif (1 ECR, 44 femmes), et à l'œstrogène (2 ECR, 146 femmes), et le progestatif a été comparé à l'œstrogène (1 ECR, 48 femmes), avec un cycle avec antagoniste dans les deux groupes. La PCOC dans un cycle avec agoniste a été comparée à l'œstrogène dans un cycle avec antagoniste (1 ECR, 25 femmes). Les données étaient maigres, mais il n'y avait aucune preuve claire indiquant que l'un des groupes variait en termes de taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours, de fausses couches ou d'autres événements indésirables.
Traduction réalisée par Barbara Fowler et révisée par Cochrane France