Contexte
L'Organisation mondiale de la Santé définit les maladies chroniques comme « des problèmes de santé qui nécessitent une prise en charge permanente sur une période de plusieurs années ou dizaines d'années ». De nombreuses personnes atteintes d'une affection chronique ont plus d'un problème de santé chronique : on parle alors de multimorbidité. Il peut s'agir, de manière générale, de toute combinaison possible d'atteintes à la santé, mais ces combinaisons sont prédéfinies dans certaines études afin de concentrer celles-ci sur des combinaisons courantes telles que le diabète et les maladies cardiaques. Les études de comorbidité qui nous intéressent ici sont de ce type. On sait peu de chose sur l'efficacité des interventions visant à améliorer les résultats pour les personnes atteintes de multimorbidité. Cette revue est une mise à jour d'une revue publiée précédemment.
Question de la revue
Cette revue visait à identifier et résumer les preuves existantes concernant l'efficacité des interventions destinées à améliorer les résultats cliniques et de santé mentale et les résultats rapportés par les patients, notamment la qualité de vie liée à la santé, pour les personnes atteintes de multimorbidité, dans les environnements de soins primaires et communautaires.
Description des caractéristiques de l'étude
Nous avons effectué des recherches dans la littérature jusqu'à septembre 2015 et identifié 18 essais contrôlés randomisés bien conçus qui répondaient globalement à nos critères d'éligibilité. Neuf de ces études portaient sur des combinaisons spécifiques de problèmes de santé, par exemple le diabète et les maladies cardiaques (études de comorbidité). Les neuf autres études incluaient des patients présentant un large éventail d'affections (études de multimorbidité), en se concentrant souvent sur les personnes âgées. La majorité de ces études examinaient des interventions comportant des changements dans l'organisation des soins, mais certaines portaient sur des interventions davantage axées vers les patients. Toutes ces études étaient financées par des fonds publics ou des associations à but non lucratif.
Principaux résultats
Dans l'ensemble, les résultats concernant l'efficacité des interventions étaient mitigés. Il n'y avait pas de nette amélioration des paramètres cliniques, de l'utilisation des services de santé, de l'observance du traitement, des comportements de santé des patients, des comportements des professionnels de santé ou des coûts. Des améliorations modestes ont été relevées pour les paramètres de la santé mentale dans sept études ciblant des personnes souffrant de dépression, et pour les paramètres fonctionnels dans deux études ciblant les difficultés fonctionnelles des participants. Dans l'ensemble, les résultats indiquent qu'il est difficile d'améliorer les résultats pour les personnes atteintes de pathologies multiples. La revue suggère que les interventions qui sont conçues autour de facteurs de risque spécifiques (par exemple le traitement de la dépression) ou qui se concentrent sur les difficultés rencontrées par les patients dans leur vie quotidienne (par exemple la physiothérapie pour améliorer la capacité d'activité physique) sont peut-être plus efficaces. Des études supplémentaires sont nécessaires sur ce sujet, en particulier à propos des personnes multimorbides en général, dans toutes les tranches d'âge.
Qualité/solidité des preuves
Toutes les études incluses étaient des essais contrôlés randomisés. Leur qualité était globalement bonne, bien que plusieurs ne rapportent pas complètement toutes les sources de biais potentielles. Comme les définitions de la multimorbidité varient selon les les études, il est difficile de combiner les résultats de façon raisonnable et d'en tirer des conclusions générales. Dans l'ensemble, nous avons jugé que la certitude ou la confiance dans les résultats de cette revue était modérée mais, en raison du petit nombre d'études et des résultats mitigés, nous sommes conscients des incertitudes qui subsistent et de la possibilité que des études futures modifient nos conclusions.
Cette revue identifie des preuves émergentes à l'appui d'une politique de prise en charge des personnes atteintes de multimorbidité et comorbidité courantes en soins primaires et dans les environnements communautaires. Des incertitudes demeurent quant à l'efficacité des interventions pour les patients multimorbides en général, en raison du nombre relativement faible d'ECR menés dans ce domaine à ce jour, avec des résultats globalement mitigés. Il est possible que les résultats évoluent avec l'inclusion dans les futures mises à jour d'essais à grande échelle et bien organisés actuellement en cours. Les résultats suggèrent une amélioration des paramètres de santé si les interventions visent des facteurs de risque tels que la dépression ou des difficultés fonctionnelles spécifiques chez les personnes atteintes de multimorbidité.
De nombreuses personnes atteintes d'une maladie chronique ont plus d'une pathologie chronique : on parle alors de multimorbidité. Le terme de comorbidité est également utilisé, mais dans le sens d'une maladie principale définie associée à d'autres affections, par exemple le diabète et les maladies cardio-vasculaires, et aussi pour désigner des combinaisons d'affections définies qui coexistent fréquemment, comme le diabète et la dépression. Bien que ce phénomène ne soit pas nouveau, on est aujourd'hui davantage conscient de son impact et de l'importance d'améliorer les paramètres de santé des personnes affectées. Les recherches dans ce domaine se sont jusqu'ici concentrées sur l'épidémiologie descriptive et l'évaluation de l'impact. Pour sa part, l'efficacité des interventions visant à améliorer les résultats pour les personnes multimorbides n'a été explorée que de façon limitée.
Déterminer l'efficacité des interventions orientées vers les services de santé ou les patients conçues pour améliorer les paramètres de santé chez les personnes multimorbides dans des environnements de soins primaires et communautaires. La multimorbidité est définie comme deux ou plusieurs maladies chroniques chez un même individu.
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, EMBASE, CINAHL et sept autres bases de données jusqu'au 28 septembre 2015. Nous avons également effectué des recherches dans la littérature grise et pris contact avec des experts dans le domaine pour identifier des études en cours ou terminées.
Deux auteurs de la revue ont examiné et sélectionné indépendamment les études à inclure. Nous avons pris en considération les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais cliniques non randomisés (ECNR), les études contrôlées avant-après (CAA) et les analyses de séries temporelles interrompues (STI) évaluant les interventions destinées à améliorer les résultats pour les personnes atteintes de multimorbidité dans des environnements de soins primaires et communautaires. La multimorbidité a été définie comme deux ou plusieurs maladies chroniques chez un même individu. Cette définition inclut les cas où les participants avaient soit des combinaisons de pathologies quelconques, soit des combinaisons d'affections courantes prédéfinies (comorbidité), par exemple de l'hypertension et une maladie cardio-vasculaire. La comparaison a été faite avec les soins habituels dans ce contexte.
Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment les données des études incluses, évalué la qualité des études et estimé la certitude des données probantes en utilisant l'approche GRADE. Nous avons réalisé une méta-analyse des résultats lorsque cela était possible et effectué une synthèse narrative pour le reste des résultats. Nous avons présenté les résultats dans un tableau de résumé des résultats et sous forme de tableaux montrant les tailles d'effet pour tous les types de résultats.
Nous avons identifié 18 ECR examinant diverses interventions complexes pour les personnes atteintes de multimorbidité. Neuf études portaient sur des troubles comorbides définis, notamment la dépression, le diabète et les maladies cardio-vasculaires. Les autres études portaient sur la multimorbidité, généralement chez les personnes âgées. Dans 12 études, l'élément prédominant de l'intervention était un changement dans l'organisation des soins, le plus souvent au moyen d'une gestion centrale du cas ou d'un renforcement du travail en équipe multidisciplinaire. Dans six études, les interventions étaient principalement axées sur le patient, avec par exemple des interventions éducatives ou d'aide à l'autonomie administrées directement aux participants. Globalement, notre confiance dans les résultats concernant l'efficacité des interventions était de faible à élevée. Il n'y avait que peu ou pas de différence dans les résultats cliniques (sur la base de preuves de certitude modérée). On observe une amélioration des paramètres de santé mentale (preuves de bonne qualité) et une réduction modeste des scores de dépression moyens pour les études de comorbidité ciblant les participants dépressifs (différence moyenne standardisée (DMS) −2,23, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -2,52 à −1,95). Il y a probablement eu une petite amélioration des résultats rapportés par les patients (preuves de qualité modérée), bien que deux études ciblant spécifiquement les difficultés fonctionnelles des participants aient montré des effets positifs sur les paramètres fonctionnels, l'une de ces études rapportant en outre une réduction de la mortalité à quatre ans de suivi (Int 6 %, Con 13 %, différence absolue de 7 %). L'intervention n'a peut-être fait que peu ou pas de différence dans l'utilisation des services de santé (preuves de mauvaise qualité), a peut-être amélioré légèrement l'observance du traitement (preuves de mauvaise qualité), a probablement amélioré légèrement les comportements de santé des patients (preuves de qualité modérée) et a probablement amélioré le comportement des prestataires en termes de comportement de prescription et de qualité des soins (preuves de qualité modérée). Les données sur les coûts étaient limitées.
Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France