Contexte
Les patients atteints de cancer ont un risque accru de développer des caillots sanguins et ils pourraient réagir différemment aux anticoagulants (diluants de sang) par rapport aux patients sans cancer.
Caractéristiques des études
Nous avons cherché dans des bases de données scientifiques des essais cliniques examinant les effets d'un traitement à long terme avec différents anticoagulants sur la récidive de caillots sanguins chez les personnes atteintes d'un cancer avec un diagnostic confirmé de thrombose veineuse profonde (un caillot de sang dans les jambes) ou de thrombose pulmonaire (un caillot de sang dans les poumons). Nous avons inclus les essais portant sur des adultes et des enfants atteints de tumeurs solides ou de cancer du sang, indépendamment du type de traitement du cancer. Les essais examinaient la survie, la récurrence de caillots, les saignements, des niveaux de plaquettes sanguines (qui sont impliquées dans la coagulation du sang) et le syndrome post-phlébitique (une complication à long terme de caillots sanguins). Les preuves sont à jour jusqu'à février 2013.
Principaux résultats
Nous avons trouvé 10 études portant sur 1 981 patients atteints de cancer. Les études ont montré que les héparines de bas poids moléculaire (anticoagulants injectables) étaient supérieures aux antagonistes de la vitamine K (anticoagulants oraux) dans la réduction de la récurrence des caillots de sang. Les données disponibles suggèrent que les deux médicaments ont des effets égaux en termes de décès et d'effets secondaires de saignement.
Qualité des preuves
Nous n'avons pas pu inclure plusieurs études éventuellement pertinentes car les données requises n'étaient pas disponibles. Nous avons jugé la qualité des preuves sur la récurrence des caillots comme étant modérée et la qualité des preuves sur les décès et les saignements comme étant faible.
Pour le traitement à long terme de la TEV chez les patients cancéreux, l'HBPM réduit les événements thromboemboliques veineux mais pas la mortalité par rapport à l'AVK. Pour un patient atteint de cancer et de TEV, la décision de commencer un traitement à long terme par HBPM ou anticoagulants oraux doit équilibrer les avantages et les inconvénients et intégrer les valeurs et les préférences du patient concernant les résultats importants et les stratégies alternatives de prise en charge.
Le cancer augmente le risque d'événements thromboemboliques chez les patients, y compris ceux sous traitement anticoagulant.
Comparer l'efficacité et l'innocuité de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et des anticoagulants oraux dans le traitement à long terme de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients cancéreux.
Nous avons effectué une recherche exhaustive d'études sur l'anticoagulation chez les patients cancéreux, y compris 1) une recherche électronique en février 2013 dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL numéro 12, 2012), MEDLINE et EMBASE ; 2) une recherche manuelle d'actes de conférences ; 3) la vérification des références bibliographiques des études incluses ; 4) l'utilisation de la fonction « citations associées » dans PubMed ; et 5) une recherche d'essais en cours sur clinical trials.gov.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le traitement à long terme par l'HBPM aux anticoagulants oraux (antivitamine K (AVK) ou ximélagatran) chez les patients atteints de cancer et de TEV symptomatique objectivement confirmée.
À l'aide d'un formulaire de données standardisé, nous avons extrait les données relatives à la qualité méthodologique, aux participants, aux interventions et aux résultats d'intérêt : survie, récidive de TEV, hémorragie majeure, hémorragie mineure, thrombocytopénie et syndrome post-phlébitique. Nous avons évalué la qualité des données au niveau des résultats en suivant l'approche GRADE.
Sur 9 559 références identifiées, 10 ECR (11 rapports) étaient éligibles et rapportaient des données pour 1 981 patients cancéreux. Nous avons exclu 14 études dans lesquelles les patients cancéreux constituaient des sous-groupes mais les données de résultats les concernant n'étaient pas rapportées. La méta-analyse de sept ECR comparant l'HBPM avec l'AVK n'a trouvé aucun avantage de survie statistiquement significatif (rapport des risques instantanés ou « hazard ratio » (HR) de 0,96 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,81 à 1,14), mais une réduction statistiquement significative de la TEV a été observée (HR 0,47 ; IC à 95 % de 0,32 à 0,71). Les autres résultats n'ont pas permis d'exclure un effet bénéfique ou nocif de l'HBPM par rapport à l'AVK pour les critères d'hémorragie majeure (RR 1,07 ; IC à 95 % de 0,52 à 2,19), d'hémorragie mineure (RR 0,89 ; IC à 95 % de 0,51 à 1,55), ou de thrombocytopénie (RR 0,98 ; IC à 95 % de 0,57 à 1,66). Nous avons jugé la qualité des preuves comme étant faible pour la mortalité ainsi que pour l'hémorragie majeure et mineure, et comme étant modérée pour la récidive de TEV.
Un ECR comparant le dabigatran à l'AVK n'a pas exclu des effets bénéfiques ou nocifs d'un agent par rapport à l'autre. Un ECR comparant une prolongation de six mois de l'anticoagulation avec 18 mois de ximélagatran à 24 mg deux fois par jour par rapport à l'absence d'administration prolongée de ximélagatran n'a pas exclu des effets bénéfiques ou nocifs pour les critères de récidive de TEV, de mortalité et d'hémorragie mineure. Un ECR comparant l'injection sous-cutanée d'idraparinux une fois par semaine pendant trois ou six mois par rapport au traitement standard (anticoagulant parentéral suivi de warfarine ou d'acénocoumarol) a suggéré une réduction dans la récidive de TEV (HR 0,39 ; IC à 95 % de 0,14 à 1,11) à six mois, mais n'a pas exclu des effets bénéfiques ou nocifs pour les critères de mortalité (HR 0,99 ; IC à 95 % de 0,66 à 1,48) et d'hémorragie majeure (RR 1,04 ; IC à 95 % de 0,39 à 2,83).
Traduction réalisée par Cochrane France