Problématique de la revue
Nous avons examiné les données probantes concernant l'effet de l'inhalothérapie à l'héliox chez les nourrissons atteints d'obstruction des voies respiratoires causée par une infection pulmonaire virale hivernale.
Contexte
Environ 20 % de tous les nourrissons éprouvent des difficultés respiratoires associées à une infection virale au cours de la première année de vie, et de 2 % à 3 % de ces nourrissons doivent être hospitalisés pour des difficultés respiratoires marquées. Dans cette revue, nous avons voulu évaluer l'effet de l'héliox en complément des soins médicaux standards. L'héliox est un mélange d'oxygène et d'hélium. L'inhalation d'hélium diminue le travail de la respiration en augmentant le débit gazeux dans les voies aériennes de petit calibre ou partiellement obstruées par la diminution de la résistance au débit de gaz.
Caractéristiques de l’étude
Nous avons extrait sept essais cliniques portant sur 447 nourrissons nécessitant une hospitalisation pour des difficultés respiratoires marquées. Pour six essais, des nourrissons séjournant en unités de soins intensifs pédiatriques ont été recrutés, et dans des services d’urgences pour un essai. Quatre essais ont été financés en partie par des subventions sans conditions d'un fabricant ayant des intérêts commerciaux liés aux résultats. Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2015.
Résultats principaux
Les résultats regroupés n'ont pas montré de réduction du taux de renvoi au domicile depuis les urgences, du taux d'intubation visant à assurer une assistance respiratoire ou de la durée de l’assistance respiratoire. Toutefois, dans quatre essais portant sur 138 nourrissons, un système de score respiratoire clinique a été utilisé, une sévérité accrue entraînant un score plus élevé. Les résultats regroupés ont montré que les nourrissons traités par inhalation d'héliox présentaient une réduction de ce score respiratoire dès la première heure suivant le traitement. Dans un petit sous-groupe de nourrissons qui ont commencé dès le départ à utiliser un appareil nasal fournissant une pression positive continue dans les voies aériennes, en raison de la gravité de leur maladie, il a été observé que l'inhalation d'héliox pourrait réduire la durée du traitement.
Qualité des données probantes
Dans chaque essai clinique inclus dans cette revue a été utilisée une méthode différente pour l'administration de l'héliox. Différents seuils de score respiratoire clinique ont été utilisés pour l'inclusion et manquaient souvent de puissance en ce qui concerne les principaux critères d'évaluation. D'autres études, utilisant une méthode valide d’utilisation de l'héliox en plus des soins médicaux standards, sont nécessaires. Les critères d'inclusion doivent inclure un score de gravité clinique qui reflète la détresse respiratoire sévère afin d'éviter l'inclusion d’enfants qui ne sont pas très malades et qui ne peuvent pas bénéficier de l'inhalation d'héliox. De telles études fourniraient des informations nécessaires concernant l’utilité de l'héliox pour permettre une prise en charge appropriée de l'infection pulmonaire saisonnière chez les nourrissons.
Les données probantes actuelles suggèrent que l'ajout d'un traitement à l'héliox pourrait entraîner une réduction significative d'un score clinique évaluant la détresse respiratoire au cours de la première heure suivant le début du traitement chez les nourrissons atteints de bronchiolite aiguë à VRS. Nous avons relevé cet effet bénéfique quel que soit le protocole d'inhalation d'héliox utilisé. Néanmoins, il n'y a pas eu de réduction du taux d'intubation, du taux de renvoi au domicile depuis les urgences ou de la durée du traitement de la détresse respiratoire. L’héliox pourrait réduire la durée du traitement chez les nourrissons qui ont besoin d'une PPC pour une détresse respiratoire sévère. D'autres études utilisant des méthodes homogènes d'administration de l’héliox sont nécessaires. Les critères d'inclusion doivent inclure un score de gravité clinique qui reflète la détresse respiratoire sévère afin d'éviter l'inclusion d'enfants atteints de bronchiolite légère qui ne peuvent pas bénéficier de l’inhalation d’héliox. De telles études fourniraient les informations nécessaires quant au rôle de l'héliox dans un schéma thérapeutique adapté pour la bronchiolite sévère.
La bronchiolite est la première cause d'hospitalisation chez les nourrissons des pays à revenus élevés. La bronchiolite virale aiguë est associée à une obstruction des voies respiratoires et à un débit gazeux turbulent. L'héliox, un mélange d'oxygène et d'hélium (gaz inerte), pourrait améliorer le débit gazeux au travers des voies aériennes à résistance élevée et faciliter le travail respiratoire. Dans cette revue, nous avons sélectionné les essais cliniques évaluant objectivement les effets de l'ajout d'héliox aux soins médicaux standards pour le traitement de la bronchiolite aiguë.
Évaluer la thérapie par inhalation d'héliox en plus des soins médicaux standards pour la bronchiolite aiguë chez les nourrissons souffrant de détresse respiratoire, mesurée par des critères d’évaluation cliniques (en particulier le taux d'intubation endotrachéale, le taux de renvoi au domicile depuis les urgences, la durée du traitement de la détresse respiratoire) et par des tests fonctionnels respiratoires (principalement les scores cliniques respiratoires).
Nous avons fait des recherches dans CENTRAL (2015, numéro 2), MEDLINE (1966 à la 3ème semaine de mars 2015), EMBASE (1974 à mars 2015), LILACS (1982 à mars 2015) et le site internet des National Institutes of Health (NIH) (mai 2009).
Les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-randomisés portant sur l'administration d'héliox chez des nourrissons atteints de bronchiolite aiguë.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité des essais.
Nous avons inclus sept essais cliniques portant sur 447 nourrissons de moins de deux ans souffrant de détresse respiratoire suite à une bronchiolite virale. Tous les enfants ont été recrutés dans une unité de soins intensifs pédiatriques (USIP ; 378 nourrissons), sauf dans un essai (service des urgences ; 69 nourrissons). Tous les enfants avaient moins de deux ans (moins de neuf mois dans deux essais et moins de trois mois dans un essai). Des tests positifs pour le virus respiratoire syncytial (VRS) étaient requis pour être inclus dans cinq essais. Les deux autres essais ont été réalisés au cours des saisons de bronchiolite. Sept protocoles différents ont été utilisés pour le traitement par inhalation d'héliox.
Lorsque l'héliox a été utilisé à l'USIP, nous n'avons observé aucune réduction significative du taux d'intubation : risque relatif (RR) de 2,73 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,96 à 7,75, quatre essais, 408 nourrissons, données probantes de faible qualité). Lorsque l'inhalation d'héliox a été utilisée aux urgences, nous n'avons observé aucune augmentation du taux de renvoi au domicile : RR 0,51 (IC à 95 % : 0,17 à 1,55, un essai, 69 nourrissons, données probantes de qualité moyenne).
Il n'y a pas eu de diminution de la durée du traitement de la détresse respiratoire : différence moyenne (DM) de -0,19 jour (IC à 95 % -0,56 à 0,19, deux essais, 320 nourrissons, données probantes de qualité moyenne). Cependant, dans le sous-groupe des nourrissons chez qui une pression positive continue nasale (PPCN) a été instaurée dès le départ en raison d'une détresse respiratoire sévère, la thérapie à l'héliox a permis de réduire la durée du traitement : DM -0,76 jour (IC à 95 % : -1,45 à -0,08, un essai, 21 nourrissons, données probantes de faible qualité). Aucun événement indésirable associé à l'inhalation d'héliox n’a été rapporté.
Nous avons constaté que les nourrissons traités par inhalation d'héliox avaient un score respiratoire moyen significativement plus faible dans l'heure suivant le début du traitement que ceux traités par inhalation d'air ou d'oxygène : DM -1,04 (IC à 95 % : -1,60 à -0,48, quatre essais, 138 nourrissons, données probantes de qualité moyenne). Ce critère de jugement présentait une hétérogénéité statistique qui s'est maintenue même après la suppression de l'étude employant un masque standard à haute concentration avec réservoir. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette hétérogénéité, y compris, tout d'abord, le nombre limité de patients dans chaque essai clinique, ainsi que les grandes différences dans la gravité initiale de la maladie d'une étude à l'autre, le score clinique de l'asthme de Wood modifié (m-WCAS) chez les nourrissons traités par héliox variant de moins de deux à plus de sept.
Traduction réalisée par Richard DUPORT et révisée par Cochrane France.