Une grande part du budget des soins de santé est destinée à l'achat de médicaments, et cette part ne cesse d'augmenter. L'augmentation des dépenses en médicaments pourrait entraîner une réduction des budgets destinés aux hôpitaux, aux médecins et même à d'autres services de soins non-médicaux. Il existe également une mauvaise utilisation, une utilisation excessive et une utilisation insuffisante des médicaments qui peuvent entraîner un gaspillage des ressources et des risques pour la santé. Il est donc important de garantir une meilleure utilisation des médicaments et de maîtriser les coûts des médicaments, mais sans diminuer les bénéfices sur la santé.
Cette revue a identifié 21 études évaluant les politiques mises en Suvre par des gouvernements, les organismes non gouvernementaux et les caisses d'assurance maladie pour améliorer l'utilisation des médicaments ou pour économiser (tiers payants) ou les deux. Cinq politiques ont été évalués dans lesquels les personnes payaient directement leurs médicaments lorsqu'ils vont chercher leurs médicaments :
les plafonds(les médicaments sont pris en charge jusqu'à un maximum puis les patients payent pour leurs médicaments),
un ticket modérateur fixe (les personnes payent une part fixée du prix du médicament ou de la prescription),
un ticket modérateur variable (les personnes payent une part fixée par prescription ou par médicament qui peut varier, par exemple, si le médicament est un générique ou non) ,
co-assurance ( les personnes payent un pourcentage des prix du médicament),
les franchises ( les personnes payent une partie ou la totalité du prix du médicament jusquà un maximum par exemple pendant un an, puis les gens payent moins ou ne payent plus).
On pense que si les patients avaient à payer directement leurs médicaments, ils pourraient réduire leur consommation de médicaments (soit dans l'ensemble, ou pour les médicaments considérés comme prescrits de manière excessive ou moins avantageux économiquement) ; ils peuvent acheter des médicaments moins chers ; et/ou les inciter à payer eux-mêmes leurs médicaments, ou les deux.
Cette revue a découvert que les politiques de plafonnement et de ticket modérateur pouvaient permettre de réduire la consommation totale de médicaments et les dépenses en médicaments des tiers payants. Mais la réduction de consommation de médicaments a aussi bien concerné des médicaments vitaux ou importants pour traiter des maladies chroniques, que d'autres médicaments. Bien que peu de données sur les conséquences sur la santé fussent disponibles, une réduction significative de la consommation de médicaments qui sont importants pour la santé pourrait avoir des effets indésirables. Cela pourrait entraîner un recours accru aux services de santé et donc augmenter les dépenses globales. Les politiques où les personnes payent directement leurs médicaments sont moins susceptibles dêtre néfastes si seuls les médicaments de confort sont concernés ou si des exonérations sont prévues afin de s'assurer que les patients reçoivent les soins médicaux dont ils ont besoin.
Nous avons trouvé une diversité de plafonnement et de ticket modérateur. Le relevé imparfait de l'intensité des interventions et de différences en termes d'environnements, populations et d'interventions a fait quil n'a pas été possible d'effectuer de comparaisons entre les études. Les politiques de plafonnement et de ticket modérateur pouvaient permettre de réduire la consommation de médicaments et les dépenses en médicaments. Cependant, même en labsence de données sur les conséquences sur la santé disponibles, des réductions substantielles de la consommation de médicaments vitaux ou importants pour traiter des maladies chroniques pourrait avoir des effets indésirables sur la santé et entraîner une augmentation des recours aux soins de santé et des dépenses globales. Le paiement direct par les patients est moins susceptible de provoquer des dommages si seuls les médicaments de confort sont concernés ou si des exonérations sont prévues afin de s'assurer que les patients reçoivent les soins médicaux dont ils ont besoin.
Le coût des médicaments sur ordonnance constitue un défi majeur pour de nombreux systèmes de santé. Plafonnement et de ticket modérateur (partage direct des frais) sont conçus comme une mesure incitative pour limiter l'utilisation excessive ou marginale des médicaments et à réduire les dépenses des assureurs en transférant la charge financière des assureurs aux patients afin d'accroître leur responsabilité financière sur la question des médicaments prescrits sur ordonnance. Les politiques de paiement direct des médicaments incluent des politiques de plafonnement (nombre maximum de prescriptions ou des médicaments qui sont pris en charge), du ticket modérateur fixe (les patients payent un montant fixe par prescription ou médicament), une coassurance (patients payent un pourcentage des prix), les franchises (patients payent le prix complet ou partie du coût jusqu'à une franchise, après quoi les médicaments sont disponibles gratuitement ou à un tarif réduit), un ticket modérateur variable (selon si le médicament est un générique ou non).
Déterminer les effets de plafonnement et de ticket modérateur (partage des frais) sur la consommation des médicaments, le recours aux soins de santé, les conséquences sur la santé et les coûts (dépenses).
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données et sur les sites Web suivants : L'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (date de dernière recherche : 6 septembre 2007), le registre Cochrane des essais contrôlés (27 août 2007), MEDLINE (29 août 2007), EMBASE (29 août 2007), NHS EED (27 août 2007), ISI Web of Science ( janvier 2007), la CSA Worldwide Political Science Abstracts (21 0ctobre 2003), EconLit (23 octobre 2003), SIGLE (12 novembre 2003), INRUD (21 novembre 2003), PAIS International (23 mars 2004), International Political Science Abstracts (de janvier 2004), PubMed (25 février 2004), NTIS (3 mars 2004), IPA (22 avril 2004), OECD publications & documents (30 août 2005), SourceOECD (30 août 2005), Banque mondiale des documents & Reports (30 août 2005), e-Library de la Banque mondiale (4 mai 2005), Global Jolis (22 février 2006), WHOLIS (22 février 2006), le site web de lOMS (25 août 2005).
Nous avons défini comme politique dans cette revue, les législations, les normes et les ordonnances budgétaires et administratives établies par des gouvernements, des organismes non gouvernementaux ou des assureurs privés. Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés, des essais contrôlés non randomisés, des analyses de séries temporelles interrompues, des études à mesures répétées et des études contrôlées avant-après portant sur des politiques de plafonnement ou de ticket modérateur pour une grande collectivité publique ou un système de soins. Pour être inclus, les études devaient intégrer une mesure objective d'au moins d'un des critères de jugement suivants : la consommation des médicaments, le recours aux soins de santé, les conséquences sur la santé ou les coûts (dépenses).
Deux auteurs ont indépendamment extrait les données et évalué les limites des études. Nous avons entrepris une analyse quantitative des données des séries chronologiques des études comportant suffisamment de données.
Nous avons inclus 30 évaluations (issues de 21 études). Parmi celles -ci, 11 évaluaient un ticket modérateur fixe, six portaient sur une coassurance avec franchise, quatre évaluaient des plafonds, trois évaluaient un ticket modérateur fixe avec franchise, trois évaluaient un ticket modérateur évolutif, une évaluait une franchise, une évaluait un ticket modérateur fixe et une coassurance avec franchise, et une évaluait un ticket modérateur fixe avec un plafond. La plupart des évaluations incluses étaient des études observationnelles et la qualité des preuves était généralement faible à modérée.
L'introduction ou l'augmentation du payement direct par ticket modérateur réduisait la consommation de médicaments et les dépenses de médicaments dans l'ensemble des études. De ce fait les patients ont interrompu leur traitement ou ont partagé les frais. Les investigateurs ont observé une réduction de la consommation de médicaments vitaux ou importants pour traiter des maladies chroniques, ainsi quune réduction pour dautres médicaments. Quelques études ont rapporté les effets sur la santé et sur le recours au système de santé. Une étude rapportait des effets néfastes sur la santé à la vue dun recours augmenté aux systèmes de santé lorsqu'un plafonnement était appliqué dans une population vulnérable. Aucune variation statistiquement significative dans le recours aux services de santé n'était observée dans les autres études lorsqu'un plafonnement était appliqué à un médicament considéré comme prescrit de manière excessive chez une population vulnérable ou après le passage d'un système de un à deux acteurs avec une augmentation du ticket modérateur pour les médicaments du premier niveau chez une population générale.