Contexte
Environ 10 % à 15 % de la population adulte occidentale ont des calculs biliaires. Entre 1 % et 4 % deviennent symptomatiques chaque année. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est le traitement principal pour les calculs biliaires symptomatiques. Plus d'un demi-million de cholécystectomies sont effectuées chaque année aux seuls États-Unis. La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à travers un trocart inséré dans une petite incision) est aujourd'hui la méthode préférée de cholécystectomie. Dans la cholécystectomie laparoscopique conventionnelle ou standard (ablation mini-invasive de la vésicule biliaire), quatre trocarts (deux de 10 mm de diamètre et deux de 5 mm de diamètre) sont généralement utilisés. L'utilisation d'un plus petit nombre de trocarts a été rapportée (cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts). Cependant, la sécurité de la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts et ses avantages éventuels par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts ne sont pas connus. Nous avons cherché à répondre à cette question en passant en revue la littérature médicale afin d'obtenir des informations issues d'essais cliniques randomisés appelés essais contrôlés randomisés. Ce type d'études, lorsqu'elles sont menées correctement, fournissent l'information la plus précise. Afin de minimiser les erreurs, deux auteurs de la revue ont consulté la littérature jusqu'à septembre 2013 pour trouver des informations sur les essais.
Caractéristiques des études
Nous avons identifié neuf essais qui comparaient la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts et la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Ces neuf études portaient sur 855 participants, dont 427 avaient subi une cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts et 428 une cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Le choix du traitement que les participants recevaient était déterminé par une méthode similaire au pile ou face, de sorte que les deux traitements étaient assignés à des participants présentant des caractéristiques similaires. La plupart de ces études portaient sur des patients à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée.
Résultats principaux
La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts a pu être menée à bien chez plus de 90 % des participants dans la plupart des essais. Les participants restants ont pour la plupart été convertis en cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts mais certains participants ont dû subir une cholécystectomie ouverte (à travers une large incision dans l'abdomen). Aucune mortalité n'a été rapportée dans les deux groupes dans les sept essais qui rendaient compte de la mortalité (634 participants dans les deux groupes). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans la proportion de participants ayant développé des complications graves, dans la qualité de vie entre 10 et 30 jours après l'opération, dans la proportion de participants chez lesquels l'intervention laparoscopique a dû être convertie en cholécystectomie ouverte, ou dans la durée d'hospitalisation. La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts a pris environ 15 minutes de plus que la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Le temps nécessaire à la reprise des activités normales a été un jour plus court et le délai de retour au travail deux jours plus court dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans l'aspect esthétique 6 à 12 mois après la chirurgie. La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts ne semble pas apporter d'avantage en termes de réduction des complications chirurgicales, de la durée du séjour à l'hôpital ou de l'amélioration de la qualité de vie et de l'aspect esthétique. En revanche, la sécurité de la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts reste encore à établir. La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts ne peut pas être recommandée systématiquement en dehors des essais cliniques bien planifiés.
Qualité des preuves
La plupart des essais étaient à risque élevé de biais, ce qui signifie que les conclusions peuvent en être erronées en raison de la manière dont l'essai était réalisé. La qualité globale des preuves était très faible.
Recherches futures
D'autres essais cliniques randomisés bien conçus (dont la probabilité de parvenir à de mauvaises conclusions en raison du hasard ou d'un biais des participants ou des chercheurs est faible) sont nécessaires pour déterminer si la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts est sûre et si elle offre un avantage éventuel par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts.
Les preuves existantes, de très faible qualité, sont insuffisantes pour déterminer s'il y a un éventuel bénéfice clinique significatif à l'utilisation de la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Le profil d'innocuité de l'utilisation de moins de quatre trocarts est encore à établir et la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts devrait être réservée aux essais cliniques randomisés bien conçus.
Traditionnellement, la cholécystectomie laparoscopique est réalisée en utilisant deux trocarts de 10 mm et deux trocarts de 5 mm. Récemment, une réduction du nombre de trocarts a été proposée comme une modification de la technique standard avec pour objectif la réduction de la douleur et l'amélioration de l'aspect esthétique. La sécurité et l'efficacité de l'utilisation de moins de quatre trocarts n'ont pas encore été établies.
Évaluer les bénéfices (tels que l'amélioration de l'aspect esthétique ou une reprise d'activité plus rapide) et les inconvénients (tels que l'augmentation des complications) de l'utilisation de moins de quatre trocarts (cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts) versus quatre trocarts chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique pour toutes raisons confondues (lithiase biliaire symptomatique, cholecystite alithiasique, polype de la vésicule biliaire, ou toute autre affection).
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 8, 2013), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, et sur le portail du système d'enregistrement international des essais cliniques de l’OMS jusqu'à septembre 2013.
Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant moins de quatre trocarts à quatre trocarts, c'est-à-dire à la cholécystectomie laparoscopique standard réalisée avec deux trocarts d'au moins 10 mm d'incision et deux trocarts d'au moins 5 mm d'incision.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment identifié les essais et extrait les données. Nous avons analysé les données en utilisant les modèles à effets fixes et à effets aléatoires. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base de l'analyse en intention de traiter, lorsque cela était possible.
Nous avons trouvé neuf essais totalisant 855 participants qui avaient randomisé des participants à la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts (n = 427) versus la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts (n = 428). La plupart des essais portaient sur des participants à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Sept des neuf essais utilisaient la cholécystectomie laparoscopique à trocart unique et les deux autres essais la cholécystectomie laparoscopique à trois trocarts au titre d'intervention expérimentale. Un seul essai portant sur 70 participants avait un faible risque de biais. La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts a pu être menée à bien chez plus de 90 % des participants dans la plupart des essais. Les participants restants ont pour la plupart été convertis en cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts mais certains participants ont nécessité une cholécystectomie ouverte.
Aucune mortalité n'a été rapportée dans les deux groupes dans les sept essais qui rendaient compte de la mortalité (318 participants dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts et 316 participants dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts). La proportion de participants présentant des événements indésirables graves était faible dans les deux groupes de traitement et le RR estimé était compatible avec une réduction et un risque accru important avec le groupe à moins de quatre trocarts (6/318 (1,9 %)) et le groupe de cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts (0/316 (0 %)) (RR 3,93 ; IC à 95 % 0,86 à 18,04 ; 7 essais ; 634 participants ; preuves de très faible qualité). La différence estimée dans la qualité de vie (mesurée entre 10 et 30 jours) était imprécise (différence moyenne standardisée (DMS) 0,18 ; IC à 95 % -0,05 à 0,42 ; 4 essais ; 510 participants ; preuves de très faible qualité), tout comme la différence entre les groupes dans la proportion de participants chez qui la cholécystectomie laparoscopique a dû être convertie en cholécystectomie ouverte (moins de quatre trocarts : 3/289 (proportion ajustée 1,2 %) versus quatre trocarts : 5/292 (1,7 %) ; RR 0,68 ; IC à 95 % 0,19 à 2,35 ; 5 essais ; 581 participants ; preuves de très faible qualité). La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts a pris 14 minutes de plus (DM 14,44 minutes ; IC à 95 % 5,95 à 22,93 ; 9 essais ; 855 participants ; preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune différence notable entre les deux groupes dans la durée d'hospitalisation (DM -0,01 jours ; IC à 95 % -0,28 à 0,26 ; 6 essais ; 731 participants) ou dans la proportion de participants sortis au titre de la chirurgie ambulatoire (RR 0,92 ; IC à 95 % 0,70 à 1,22 ; 1 essai ; 50 participants ; preuves de très faible qualité). Les délais nécessaires pour la reprise des activités normales et le retour au travail ont été plus courts de deux jours dans le groupe à moins de quatre trocarts par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts (reprise des activités normales : DM -1,20 jours ; IC à 95 % -1,58 à -0,81 ; 2 essais ; 325 participants ; preuves de très faible qualité ; retour au travail : DM -2,00 jours ; IC à 95 % -3,31 à -0,69 ; 1 essai ; 150 participants ; preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en termes de scores esthétiques après 6 à 12 mois (DMS 0,37 ; IC à 95 % -0,10 à 0,84 ; 2 essais ; 317 participants ; preuves de très faible qualité).