De quoi est-il question ?
Notre objectif était d'évaluer et de comparer différentes façons de diagnostiquer le diabète sucré gestationnel (DSG). Nous avons cherché toutes les études pertinentes en janvier 2017.
Pourquoi est-ce important ?
Entre 7 et 24 femmes enceintes sur 100 développent un DSG. Les femmes atteintes de DSG sont dans l’incapacité d’assimiler le glucose correctement, ce qui conduit à une glycémie élevée (hyperglycémie). Le DSG peut entraîner une augmentation des risques au moment de l'accouchement pour la mère et son bébé. Ces risques peuvent être réduits grâce à un traitement. Il est donc important de diagnostiquer précisément la maladie pour pouvoir administrer ce traitement et améliorer la santé des mères et de leurs bébés.
Différentes stratégies de dépistage visent à diagnostiquer le DSG. Nous voulions comparer ces différentes stratégies, voir comment elles affectent la santé des femmes et de leurs bébés, et évaluer leur coût pour les services de santé.
Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Nous avons trouvé sept essais. Au total, 1 420 femmes originaires de Turquie, du Mexique, du Nigeria, de Nouvelle-Zélande, du Canada et des États-Unis, ont été incluses. Parmi les essais, divers critères d'évaluation et approches de dépistage ont été évalués, ainsi que différents tests de diagnostic, notamment différentes charges de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale, une boisson sucrée, une barre chocolatée et des aliments riches en glucose. On a donné ces aliments à manger ou à boire aux femmes, qui ont ensuite subi une analyse de sang pour mesurer leur glycémie, puis répondu à des questionnaires. Pour certains tests, les femmes devaient être à jeun depuis la veille au soir.
Les principaux critères de jugement que nous avons recherchés étaient la fréquence du diagnostic, le nombre de césariennes, d’accouchements assistés et d’accouchements par voie basse et le nombre de cas de macrosomie chez les bébés (poids plus élevé que la normale à la naissance). D'autres critères de jugement couvraient une large gamme, comme les effets secondaires dus aux tests, les préférences des mères et la santé des bébés.
Les études présentaient un certain nombre de faiblesses : la méthodologie n'était pas claire et les données comportaient d'importantes lacunes. Les études présentées dans cette revue ne fournissent pas suffisamment de données probantes pour orienter la pratique clinique et les politiques de santé en matière de dépistage des femmes atteintes de DSG.
Qu'est-ce que cela signifie ?
Nous ne savons pas avec certitude quelles sont les meilleures stratégies pour diagnostiquer le DSG car la qualité des données probantes a été évaluée comme étant très faible. Des essais randomisés de grande envergure sont nécessaires pour établir la meilleure façon d’identifier les femmes atteintes de DSG.
On ne dispose pas de suffisamment de données probantes pour indiquer quelle stratégie est la meilleure pour diagnostiquer le DSG. Des essais randomisés de grande envergure sont nécessaires pour établir la meilleure stratégie pour identifier avec précision les femmes atteintes de DSG.
Le diabète sucré gestationnel (DSG) est une intolérance aux glucides se traduisant par une hyperglycémie, dont l'apparition ou la première manifestation s'est produite pendant la grossesse. S’il n'est pas traité, il augmente les risques de morbidité et de mortalité périnatales. Un diagnostic précis permet un traitement approprié. Selon les différents tests et critères utilisés, les femmes présentant un diagnostic de DSG pourront varier. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée en 2011 et en 2015.
Évaluer et comparer différentes stratégies de dépistage du diabète sucré gestationnel pour améliorer la santé de la mère et de l’enfant, tout en évaluant l’impact de ces stratégies sur les coûts des services de santé.
Nous avons fait des recherches dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, la base de données ClinicalTrials.gov, le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) (9 janvier 2017) et les listes bibliographiques des études obtenues.
Nous avons inclus les essais randomisés ayant évalué les tests utilisés pour diagnostiquer le DSG. Nous avons exclu les études qui utilisaient un modèle quasi aléatoire, les essais randomisés par grappes et les essais croisés.
Deux auteurs de revue ont évalué les essais à inclure et le risque de biais, puis extrait les données et vérifié leur exactitude de façon indépendante. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE.
Nous avons inclus un total de sept petits essais comprenant 1 420 femmes. Cette mise à jour a permis d'identifier un essai comprenant 726 femmes qui a évalué l'approche en deux étapes par rapport à l'approche en une étape. Les essais ont été jugés comme présentant un risque de biais variable, avec peu de critères de jugement rapportés. Nous avons préétabli six critères de jugement dont la qualité doit être évaluée à l'aide de l'approche GRADE pour une comparaison : Hyperglycémie provoquée per os (HGPO) de 75 g par rapport à l’HGPO de 100 g ; les données disponibles pour évaluation correspondaient à un seul critère de jugement (diagnostic du diabète gestationnel). Un essai a comparé trois méthodes différentes d'administration du glucose : une barre chocolatée (39 femmes), une boisson aux polymères de glucose de 50 g (40 femmes) et une boisson aux monomères de glucose de 50 g (43 femmes). Nous avons inclus les résultats de cet essai sous forme de comparaisons distinctes. Aucun essai n'a porté sur la mesure des coûts des services de santé.
Nous avons examiné six comparaisons principales.
HGPO de 75 g par rapport à l’HGPO de 100 g (1 essai, 248 femmes) : les femmes qui ont reçu l’HGPO de 75 g présentaient un risque relatif plus élevé d'être diagnostiquées avec un DSG (risque relatif (RR) 2,55 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,96 à 6,75 ; preuves de très faible qualité). Aucune donnée n'a été rapportée pour les critères de jugement additionnels suivants, préétablis pour l'évaluation par la méthode GRADE : césarienne, macrosomie > 4,5 kg ou quelle que soit la valeur définie dans l'essai, diabète de type 2 à long terme chez la mère, diabète de type 2 à long terme chez le bébé et les coûts économiques.
Barre chocolatée par rapport à une boisson aux monomères de glucose de 50 g (1 essai, 60 femmes) : plus de femmes recevant la barre chocolatée plutôt que des monomères de glucose préféraient le goût de la barre chocolatée (RR 0,60 ; 95 % IC 0,42 à 0,86) et la glycémie sur 1 heure était plus faible avec la barre chocolatée. Il n'y avait aucune différence dans les autres critères de jugement rapportés (effets secondaires chez la mère). Aucun critère de jugement chez les bébés ou critère de jugement principal de la revue n'ont été rapportés.
Boisson aux polymères de glucose de 50 g par rapport à une boisson aux monomères de glucose de 50 g (3 essais, 239 femmes) : la différence moyenne (DM) de la durée de gestation était de -0,80 semaine (1 essai, 100 femmes, IC à 95 % : -1,69 à 0,09). Les effets secondaires totaux étaient moins fréquents avec la boisson aux polymères de glucose (1 essai, 63 femmes ; RR 0,21, IC à 95 % 0,07 à 0,59) et aucune différence nette n’a été rapportée en matière d'acceptabilité du goût (1 essai, 63 femmes ; RR 0,99 ; IC à 95 % 0,76 à 1,29). Moins de femmes ont signalé des nausées à la suite de la consommation d'une boisson aux polymères de glucose de 50 g par rapport à la boisson aux monomères de glucose de 50 g (1 essai, 66 femmes ; RR 0,29 ; IC à 95 % 0,11 à 0,78). Aucune autre mesure de la morbidité maternelle ou des conséquences pour le bébé n'a été rapportée.
50 g d'aliments contenant du glucose par rapport à une boisson au glucose de 50 g (1 essai, 30 femmes) : les femmes recevant du glucose dans leur alimentation plutôt que sous forme de boisson ont signalé moins d'effets secondaires (RR 0,08 ; IC à 95 % : 0,01 à 0,56). Aucune différence nette n'a été constatée dans le nombre de femmes nécessitant des tests supplémentaires (RR 0,14, IC à 95 % de 0,01 à 2,55). Aucune autre mesure de la morbidité maternelle ou des conséquences pour le bébé et les principaux critères de jugement de la revue n'a été rapportée.
HGPO de 75 g selon les critères de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) par rapport à l’HGPO de 75 g selon les critères de l'American Diabetes Association (ADA) (1 essai, 116 femmes) : aucune différence nette dans les critères de jugement inclus n'a été observée entre les femmes qui ont reçu l’HGPO de 75 g et dont le diagnostic est fondé sur les recommandations de l'OMS (1999), et celles qui ont reçu l’HGPO de 75 g et dont le diagnostic repose sur des critères recommandés par l'ADA (1979). Les critères de jugement mesurés comprenaient le diagnostic du diabète gestationnel (RR 1,47 ; IC à 95 % : 0,66 à 3,25), la césarienne (RR 1,07 ; IC à 95 % : 0,85 à 1,35), la macrosomie définie comme étant > 90e percentile par échographie ou un poids à la naissance égal ou supérieur à 4000 g (RR 0,73 ; IC à 95 % : 0,19 à 2,79), la mortinaissance (RR 0,49 ; IC à 95 % : 0,02 à 11,68) et la naissance instrumentale (RR 0,21 ; IC à 95 % : 0,01 à 3,94). Aucun des autres critères de jugement secondaires n'a été rapporté.
L’approche en deux étapes (test de glycémie après ingestion de 50 g de glucose suivi de l’HGPO de 100 g sélectif selon les critères de Carpenter et Coustan) par rapport à l’approche en une étape (l’HGPO de 75 g selon les critères universels de l’ADA) (1 essai, 726 femmes) : les femmes ayant bénéficié de l'approche en deux étapes avaient un risque plus faible de présenter un diagnostic de DSG entre 11 et 14 semaines de gestation par rapport aux femmes ayant bénéficié de l’approche en une étape (RR 0,51 ; IC à 95 % : 0,28 à 0,95). Aucun autre critère de jugement primaire ou secondaire n'a été rapporté.
Post-édition : Julie Bossée - Révision : Tiphaine André (M2 ILTS, Université Paris Diderot)