Quelle est la question ?
On parle de fausse couche quand une femme enceinte perd son bébé avant que celui-ci ne soit considéré comme étant capable de survivre hors de l'utérus, c'est-à-dire avant 24 semaines de gestation. Une fausse couche survient dans environ 10 % à 15 % des grossesses et les signes de celle-ci sont des saignements, généralement accompagnés de douleurs et de crampes abdominales. La prise en charge traditionnelle des fausses couches consiste en une opération chirurgicale, mais cette revue Cochrane souhaitait déterminer si des traitements médicaux peuvent être une autre option de prise en charge pour ces femmes.
Pourquoi est-ce important ?
La cause des fausses couches est souvent inconnue, mais la plupart sont dues à des anomalies chromosomiques du bébé. Les femmes qui vivent une fausse couche peuvent être bouleversées, et ressentir un vide, de la culpabilité et un sentiment d'échec. Les pères peuvent également être émotionnellement affectés. Traditionnellement, la chirurgie (curetage ou aspiration) est le traitement utilisé pour retirer tout tissu restant et est rapide à réaliser. Il a été suggéré que des traitements pharmacologiques (généralement le misoprostol) peuvent être aussi efficaces et comporter moins de risques d'infection.
Les preuves observées :
Nous avons recherché des preuves le 13 mai 2016 et nous avons identifié 24 études, impliquant 5577 femmes, et toutes ces études portaient sur des femmes à moins de 13 semaines de gestation. Il y avait un certain nombre de modes d'administration différents des médicaments, de sorte que les données sont limitées pour chaque comparaison.
Dans l'ensemble, la revue n'a trouvé aucune différence réelle quant à la réussite entre le misoprostol et l'attente de la fausse couche spontanée (prise en charge non interventionniste), ni entre le misoprostol et la chirurgie. Le taux de réussite global du traitement (le misoprostol et la chirurgie) était de plus de 80 %, allant parfois jusqu'à 99 %, et une étude n'a identifié aucune différence en termes de fertilité ultérieure entre l'approche médicamenteuse, la chirurgie ou la prise en charge non interventionniste. Le misoprostol par voie vaginale a été comparé avec le misoprostol par voie orale dans une étude, qui n'a trouvé aucune différence en termes de réussite, mais il y avait une augmentation de l'incidence des diarrhées avec le misoprostol par voie orale. Cependant, dans l'ensemble, les femmes semblaient satisfaites des soins, quel que soit le traitement reçu.
Qu'est-ce que cela signifie ?
La revue suggère que le misoprostol ou attendre l'expulsion spontanée des fragments sont des alternatives à la chirurgie, mais les femmes doivent être informées pour prendre une décision éclairée. D'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et devraient inclure un suivi à long terme. Il est urgent de réaliser des études sur les femmes qui subissent une fausse couche à plus de 13 semaines de gestation.
Les preuves disponibles suggèrent que le traitement médical, avec le misoprostol, et la prise en charge expectative sont des alternatives acceptables à l'évacuation chirurgicale de routine en fonction de la disponibilité des ressources des services de santé pour ces trois approches. D'autres études, comprenant notamment un suivi à long terme, sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Il est urgent de réaliser des études sur les femmes qui réalisent une fausse couche à plus de 13 semaines de gestation.
Une fausse couche survient dans 10 % à 15 % des grossesses. Le traitement traditionnel, après une fausse couche, est la chirurgie permettant de retirer tous les tissus issus du placenta de l'utérus (« l'évacuation de l'utérus »). Cependant, les traitements médicaux, ou une prise en charge expectative (absence de traitement), peuvent également être efficaces, sûrs et acceptables.
Évaluer l'efficacité, l'innocuité et l'acceptabilité d'un traitement médical pour les fausses couches incomplètes (avant 24 semaines).
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la Grossesse et la Naissance (le 13 mai 2016) et dans les références bibliographiques des articles identifiés.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant un traitement médical à la prise en charge expectative, à la chirurgie, ou encore à d'autres méthodes de traitement médical. Nous avons exclu les essais quasi-randomisés.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études à inclure, évalué le risque de biais, et extrait les données. La saisie des données a été vérifiée. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE.
Nous avons inclus 24 études (5577 femmes). Il n'y avait pas d'essais spécifiquement ciblés sur le traitement des fausses couches après 13 semaines de gestation.
Trois essais portant sur 335 femmes ont comparé le traitement par misoprostol (administré par voie vaginale) à la prise en charge expectative. Il n'y avait aucune différence quant aux fausses couches complétées (risque relatif moyen (RR) 1,23, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,72 à 2,10 ; 2 études, 150 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), ou quant à la nécessité d'une évacuation chirurgicale (RR moyen 0,62, IC à 95 % 0,17 à 2,26 ; 2 études, 308 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Peu de données étaient disponibles sur les « décès ou complications graves ». Par rapport aux interventions chirurgicales non-planifiées, nous n'avons pas identifié de différence entre le misoprostol et la prise en charge expectative (RR moyen 0,62, IC à 95 % 0,17 à 2,26 ; 2 études, 308 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité).
Seize essais portant sur 4044 femmes ont comparé le misoprostol (dans 7 études administré par voie orale, dans 6 études par voie vaginale, dans 2 études par voie sublinguale, et dans 1 étude par voies combinées orale + vaginale) à l'évacuation chirurgicale. Il y avait une légère réduction de l'incidence des fausses couches complétées avec le misoprostol (RR moyen 0,96, IC à 95 % 0,94 à 0,98 ; 15 études, 3862 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), mais avec un taux de réussite élevé pour les deux méthodes. Dans l'ensemble, il y avait moins d'évacuations chirurgicales avec le misoprostol (RR moyen 0,05, IC à 95 % 0,02 à 0,11 ; 13 études, 3070 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), mais davantage d'interventions imprévues (RR moyen 5,03, IC à 95 % 2,71 à 9,35 ; 11 études, 2690 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Peu de données étaient disponibles sur les « décès ou complications graves ». Les nausées étaient plus fréquentes avec le misoprostol (RR moyen 2,50, IC à 95 % 1,53 à 4,09 ; 11 études, 3015 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Nous n'avons identifié aucune différence en termes de satisfaction des femmes entre le misoprostol et la chirurgie (RR moyen 1,00, IC à 95 % 0,99 à 1,00 ; 9 études, 3349 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité moyenne). Davantage de femmes ont eu des vomissements et des diarrhées avec le misoprostol par rapport à la chirurgie (vomissements : RR moyen 1,97, IC à 95 % 1,36 à 2,85 ; 10 études, 2977 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité modérée ; diarrhées : RR moyen 4,82, IC à 95 % 1,09 à 21,32 ; 4 études, 757 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité moyenne).
Cinq essais comparaient différentes voies d'administration, différents dosages ou encore modifiaient à la fois la voie d'administration et le dosage du misoprostol. Il n'y avait aucune preuve claire indiquant qu'un schéma posologique était supérieur à un autre.
Des preuves limitées suggèrent que les femmes semblaient globalement satisfaites de leurs soins. Un suivi à long terme issu d'une étude incluse n'a identifié aucune différence en termes de fertilité ultérieure entre les trois approches.
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France