Problématique de la revue
Le lait maternisé dilué (p. ex., semi-dilué au double de volume) est-il mieux toléré que le lait maternisé non dilué dans l'alimentation initiale des prématurés pour qui le lait maternel n'est pas disponible ?
Contexte
Les bébés nés prématurément (à moins de 37 semaines de gestation) ou ayant un faible poids à la naissance (moins de 2500 grammes) ont des besoins alimentaires particuliers. Le lait maternel exprimé est préférable, mais les bébés prématurés sont souvent nourris avec du lait maternisé car le lait maternel n'est pas toujours disponible. La fourniture d'aliments artificiels varie considérablement chez les prématurés et l'on craint que l'introduction trop précoce de préparations non diluées n'entraîne la rétention des aliments dans l'estomac, ce qui est associé à une intolérance alimentaire et à une entérocolite nécrosante, un trouble intestinal grave.
Caractéristiques des études
Les données probantes pour cette revue sont à jour au 1er octobre 2018. Nous avons inclus trois essais qui comparaient le lait maternisé dilué (semi-dilué, volume double) avec la préparation non diluée. Les essais ont porté sur 102 nourrissons prématurés ou de faible poids à la naissance ; deux ont été menés aux États-Unis et un en Inde. Les essais étaient petits (14, 38 et 50 nourrissons, respectivement) et menés il y a entre 25 et 30 ans. La qualité de deux essais a été jugée faible en raison de l'insuffisance d’informations fournies dans leurs publications, mais jugée modérée dans le troisième essai (sur 38 nourrissons). Aucun des essais n'a évalué l'entérocolite nécrosante comme critère de jugement.
Résultats principaux
Les nourrissons recevant une préparation diluée (semi-diluée, double volume) ont connu moins d'épisodes d'intolérance alimentaire et ont atteint leur plein apport énergétique plus tôt que les nourrissons recevant une préparation non diluée (20 kcal/oz (~ 68 à 70 kcal/100 mL)).
Intolérance alimentaire
Deux mesures de l'intolérance alimentaire (distension abdominale et épisodes de résidus gastriques) ont été rapportées dans les essais. Deux essais (88 nourrissons) ont fourni des données sur la distension abdominale et les résidus gastriques. Les nourrissons nourris avec des préparations diluées ont présenté une réduction de 19 % (IC 16 % à 23 %) des épisodes de distension abdominale (> 2 cm), ce qui équivaut à 0,67 épisode par nourrisson dans le groupe des préparations semi-diluées comparativement à 0,83 épisode dans le groupe des préparations non diluées. Il n'a pas été possible de combiner les données sur les résidus gastriques, mais les deux essais ont rapporté moins d'épisodes de résidus gastriques dans le groupe des préparations diluées. Le troisième essai (14 nourrissons) a seulement rapporté qu'il n'y avait aucune différence entre les groupes en ce qui concerne ces deux critères de jugement.
Délai pour établir une alimentation entérale complète
Dans deux essais (88 nourrissons), le nombre de jours nécessaires pour atteindre un apport énergétique adéquat (420 joules/kilogramme) a diminué de 22 % (IC de 16 % à 28 %), ce qui équivaut à 8 jours dans le groupe recevant une préparation semi-diluée comparativement à 10,3 jours dans le groupe non dilué.
Valeur probante des données
Chez les nourrissons prématurés ou de faible poids à la naissance nourris exclusivement au lait maternisé, des données de faible valeur probante montrent que les préparations diluées peuvent entraîner une réduction importante du temps nécessaire pour atteindre des besoins adéquats en liquide par voie entérale et en énergie, sans augmenter les indicateurs d'intolérance alimentaire. L'importance clinique de la réduction des épisodes d'intolérance alimentaire n'est pas claire. Ces conclusions sont fondées sur trois petits essais anciens qui pourraient être moins pertinents pour la pratique actuelle. Le manque de données sur d'autres critères de jugement importants, comme l'incidence de l'entérocolite nécrosante et le gain de poids, limite l'utilité des études.
Il existe des données de faible valeur probante, issues de trois petits essais anciens, selon lesquelles l'utilisation de préparations diluées chez les nourrissons prématurés ou de faibles poids à la naissance nourris au lait maternisé pourrait entraîner une réduction importante du temps nécessaire aux prématurés pour obtenir un apport énergétique adéquat.
Toutefois, notre confiance dans ce résultat est limitée en raison de l'incertitude entourant le risque de biais et de la rareté des données disponibles. Les préparations diluées peuvent réduire l'incidence de l'intolérance alimentaire, mais la signification clinique de cette réduction est incertaine. L'impact sur les problèmes gastro-intestinaux graves, notamment l'entérocolite nécrosante, n'a été signalé dans aucun des essais. D'autres essais randomisés sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Les prématurés ont moins de réserves nutritives à la naissance que les nourrissons nés à terme et reçoivent souvent des préparations artificielles en l'absence de lait maternel exprimé. Bien qu'il soit généralement admis que l'alimentation doit être commencée lentement et progresser avec beaucoup plus de soin que chez un nourrisson en bonne santé et à terme, la façon dont les aliments sont introduits et avancés chez les prématurés varie considérablement. Cette revue porte sur la question de savoir si les préparations diluées ou non diluées de lait maternisé constituent le meilleur moyen d'introduire des aliments pour nourrissons prématurés pour lesquels le lait maternel exprimé n'est pas disponible.
Évaluer les effets des préparations diluées par rapport aux préparations non diluées sur l'incidence de l'entérocolite nécrosante, de l'intolérance alimentaire, du gain de poids, de la durée du séjour à l'hôpital et du temps nécessaire pour obtenir un apport calorique complet chez les nourrissons prématurés ou de faible poids à la naissance nourris exclusivement avec du lait maternisé. Un objectif secondaire était d'évaluer les effets de différentes stratégies de dilution.
Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard du groupe de travail Cochrane consacré à la néonatologie pour mettre à jour la recherche dans le Registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2018, numéro 9), MEDLINE via PubMed (1966 au 1er octobre 2018), Embase (1980 au 1er octobre 2018) et CINAHL (1982 au 1er octobre 2018).
Nous avons fait des recherches dans des registres d’essais cliniques pour trouver des essais en cours ou terminés récemment (clinicaltrials.gov ; le système d’enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé ; et le registre ISRCTN).
Essais randomisés ou quasi randomisés comparant les concentrations de lait maternisé chez des nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance nourris exclusivement au lait maternisé. Nous avons exclu les études où les nourrissons recevaient du lait maternisé comme supplément au lait maternel.
Nous avons évalué de façon indépendante les études en vue de leur inclusion. Nous avons recueilli les données à l'aide des méthodes standard du groupe de travail Cochrane consacré à la néonatologie, et évalué de façon indépendante les risques de biais et extrait des données. Nous avons synthétisé les différences moyennes à l'aide d'un modèle de méta-analyse à effets fixes. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la valeur probante des données.
Nous avons inclus trois études portant sur 102 nourrissons prématurés ou de faible poids à la naissance. Les études ont comparé une préparation diluée (double volume, semi-diluée) à une préparation non diluée (20 kcal/oz (~ 68 à 70 kcal/100 mL)). Nous avons évalué les trois études comme présentant un risque incertain de biais en raison de l'absence probable de mise en aveugle du personnel de l'étude et de la possibilité d'un biais de sélection dans l'essai le plus important. L'entérocolite nécrosante n’a été étudiée en tant que critère de jugement principal dans aucune des études. Nous avons pu combiner deux des études (88 nourrissons) dans la méta-analyse. Les données probantes suggèrent que les préparations diluées à double volume (semi-diluées) peuvent entraîner moins d'épisodes de résidus gastriques par jour (une étude ; différence moyenne (DM) -1,20, intervalle de confiance à 95 % (IC) -2,20 à -0,20 ; données de faible valeur probante), moins d'épisodes de résidus gastriques par bébé jusqu'à 100 kcal/kg (une étude ; DM -0,80, IC 95 % -1,32 à -0,28; données de faible valeur probante), moins d'épisodes de vomissements par jour (une étude ; DM -0,04, IC à 95 % -0,07 à -0,01 ; données de faible valeur probante) et moins de cas de distension abdominale supérieure à 2 cm (deux études ; DM -0,16, IC à 95 % -0,19 à -0,13; donnés de faible valeur probante). En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, les données suggèrent que les nourrissons du groupe des préparations diluées à double volume (semi-diluées) peuvent avoir atteint un apport énergétique adéquat plus tôt que les nourrissons du groupe des préparations non diluées (deux études ; DM -2,26, IC à 95 % -2,85 à -1,67; données de faible valeur probante). Il n'y avait aucune preuve d’une différence entre les groupes quant à la prise de poids une semaine après le début de l’alimentation intragastrique (c.-à-d. par sonde gastrique) (une étude ; DM 0,05 kg, IC à 95 % -0,06 à 0,15 ; données de faible valeur probante). Les données sur la durée du séjour à l'hôpital n'ont pas été rapportées.
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