Question clé
Nous avons examiné les preuves sur l'utilisation de dispositifs servant à adapter la quantité de médicaments administrés lors d'une anesthésie pour prévenir un réveil prématuré. Nous avons également examiné les preuves concernant le choix de médicaments utilisés pendant une anesthésie pour prévenir un réveil prématuré.
Contexte
L'anesthésie est l'utilisation de médicaments pour rendre un patient inconscient lors d'interventions douloureuses ou chirurgicales. Le fait d'être sous anesthésie n'est pas analogue à celui d'être endormi. En effet, une personne endormie peut être facilement réveillée, tandis qu'une personne sous anesthésie ne doit pouvoir se réveiller qu'une fois l'intervention terminée. Un infime pourcentage des patients peuvent se réveiller sous anesthésie, au cours d'une opération ; ce phénomène est appelé réveil peropératoire. Une fois que l'effet de l'anesthésie se dissipe, les patients ne se rappellent généralement pas s'être réveillé. Cependant, un pourcentage encore plus infime des patients, une fois l'effet de l'anesthésie parti, se rappellent ou se remémorent les événements de l'opération. Cette capacité à se rappeler est ce qu'on appelle mémorisation péropératoire. Si les souvenirs qui s'y rapportent sont éprouvants, ils peuvent avoir un impact sur la qualité de vie des patients.
De nouveaux dispositifs connus sous le nom de moniteurs de profondeur d'anesthésie sont actuellement utilisés pour surveiller la réaction des ondes cérébrales du patient face aux médicaments anesthésiques. Les moniteurs de profondeur d'anesthésie ont été comparés aux observations cliniques habituelles (par exemple, accélération du rythme cardiaque, larmoiement, mouvement, etc.) pendant une opération pour adapter la quantité de médicaments administrés et réduire le risque de réveil et de mémorisation peropératoire.
Les médicaments anesthésiques ont de nombreux effets sur la fonction cérébrale. Certains médicaments sont utilisés seuls comme unique anesthésique. D'autres ne sont pas suffisamment forts pour être utilisés comme anesthésique unique, mais sont mélangés à d'autres médicaments plus puissants. Les anesthésiques peuvent présenter différents degrés de risque que le patient se réveille prématurément.
Date de la recherche
Les preuves sont à jour en avril 2016.
Les caractéristiques de l'étude
Nous avons retrouvé 160 essais contrôlés randomisés totalisant 54 109 participants. Dix-huit études avec 36 034 participants ont fourni des preuves sur les dispositifs et médicaments qui servent à prévenir un réveil prématuré lors d'une intervention chirurgicale. Neuf études comparaient la technique de surveillance de profondeur d'anesthésie par rapport à d'autres méthodes de surveillance afin d''adapter les médicaments utilisés. Neuf études comparaient différents médicaments. Il existe des 10 études en attente de classification que nous allons traiter lors de la mise à jour de la revue.
Principaux résultats
Dans les études à plus grande échelle sur les moniteurs de profondeur d'anesthésie (cinq études avec 31 181 participants), il y avait 152 participants qui ont présenté un cas de mémorisation peropératoire possible ou formel (souvenir des évènements de l'opération après la fin de l'intervention). L'utilisation de moniteurs de profondeur d'anesthésie pour adapter les médicaments lors d'une anesthésie peut avoir des effets similaires sur le risque de mémorisation comparée à la surveillance clinique et électrique standard. La kétamine et étomidate réduisent le réveil peropératoire quand on les compare au thiopental. Les benzodiazépines réduisent la mémorisation peropératoire comparés au thiopental, à la kétamine, et au placebo. Par ailleurs, des doses plus élevées d'anesthésiques inhalés réduisent le risque de mémorisation comparées à des doses plus faibles.
La qualité des preuves
La qualité des preuves était faible ou très faible car les résultats ne sont pas similaires entre les études, et parce qu'il n'y a pas suffisamment de données.
Le surveillance de profondeur d'anesthésie semble avoir des effets similaires à la surveillance électrique et clinique standard sur le risque de mémorisation peropératoire. Dans des études antérieures comparant les anesthésiques dans un échantillon de patients plus restreint, les cas de réveil peropératoire étaient plus fréquents que la mémorisation. L'utilisation d'étomidate et de kétamine réduit le risque de réveil peropératoire comparée au thiopental. Les benzodiazépines comparées au thiopental et à la kétamine, ou des doses plus élevées d'anesthésiques inhalés comparées à des doses plus faibles, réduisent le risque de mémorisation peropératoire.
L'anesthésie générale est en principe associée à la perte de conscience. La mémorisation peropératoire est le fait pour un patient de se rappeler à un stade postopératoire des événements et expériences s'étant déroulés au cours de l'opération. Le réveil peropératoire désigne l'état de patients ayant repris conscience durant l'opération, mais qui n'ont pas de souvenirs postopératoires de leur période de conscience.
Évaluer l'efficacité de deux types d'interventions anesthésiques en termes de réduction de la mémorisation peropératoire cliniquement significative :
- schémas thérapeutiques anesthésiques ; et
- moniteurs de profondeur d'anesthésie peropératoire.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 4 2016) ; PubMed de 1950 à avril 2016 ; MEDLINE de 1950 à avril 2016 ; et Embase de 1980 à avril 2016. Nous avons contacté des experts pour trouver des études supplémentaires. Nous avons effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques de la revue. Nous n'avons pas effectué de recherches dans les registres d'essais.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) de schémas thérapeutiques anesthésiques et de moniteurs de profondeur d'anesthésie. Nous avons exclu les études volontaires, les études portant sur des patients avant incision de la peau, les études relatives aux soins intensifs, et les études qui ne randomisaient que différentes présentations de mots de tests de mémoire (et non les interventions anesthésiques).
En matière de traitements par médicament anesthésique, nous avons inclus ou les études d'induction ou celles de maintien, ou les deux. En ce qui concerne les moniteurs de profondeur d'anesthésie, nous avons inclus le moniteur d'indice bispectral (Bispectral Index), de l'entropie (M-Entropy), le moniteur Narcotrend, le moniteur de fonction cérébrale, le moniteur d'état cérébral, l'indice de l'état du patient, et le moniteur de contractilité du bas œsophage. L'utilisation des moniteurs de profondeur d'anesthésie permet le titrage des médicaments anesthésiques pour maintenir la perte de conscience.
Au moins deux auteurs ont indépendamment passé au crible les résumés, extrait les données des études et évalué le risque de biais de celles-ci. Nous avons tenté de contacter tous les auteurs pour obtenir des éclaircissements. Nous avons effectué une méta-analyse statistique par des paquets de langage R.
Nous avons inclus 160 études avec 54 109 participants ; 53 713 participants ont commencé l'étude mais seuls 50 034 sont allés jusqu'au bout de l'étude ou de l'analyse des données (ou des deux). Nous n'avons pas pu utiliser 115 ECR dans les comparaisons méta-analytiques car il n'y avait aucun cas de mémorisation peropératoire. Nous n'avons pas consolidé les 27 études sur les 45 restantes car elles présentaient une hétérogénéité clinique et méthodologique excessives. Nous avons regroupé les 18 autres ECR éligibles dans une méta-analyse. Il existe des 10 études en attente de classification que nous allons traiter lors de la mise à jour de la revue.
Les méta-analyses comprennent 18 essais portant sur 36 034 participants. L'analyse de la surveillance de profondeur d'anesthésie (que ce soit par indice bispectral ou par entropie-M) par rapport à la surveillance clinique et électronique standard incluait neuf essais totalisant 34 744 participants. Dans l'ensemble, le taux de cas était de 0,5 %. Les effets n'ont n'ont été en faveur ni de la surveillance de profondeur d'anesthésie, ni de la surveillance clinique et électronique standard, avec peu de précision dans l'estimation du rapport des cotes (RC 0,98, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,59 à 1,62).
Dans un sous-ensemble de cinq études sur la surveillance par indice bispectral versus surveillance clinique et électronique standard, avec 34 181 participants, 503 participants ont fourni des rapports de mémorisation peropératoire à un comité d'experts en aveugle, qui a arbitré ou jugé les résultats pour chaque patient après examen des questionnaires : absence de mémorisation, mémorisation possible ou mémorisation formelle. Les experts ont estimé que dans 351 rapports, il y avait une absence de mémorisation peropératoire, dans 87 rapports, une mémorisation possible, et dans 65 rapports, une mémorisation formelle. L'ampleur de l'effet n'a privilégié ni la surveillance par indice bispectral ni la surveillance électronique et clinique standard, avec peu de précision dans l'estimation RC pour la combinaison des mémorisations peropératoires possibles et formelles (RC 0,96, IC à 95 % 0,35 à 2,65). L'ampleur de l'effet est en faveur de la surveillance par indice bispectral pour ce qui est des mémorisations formelles, mais avec peu de précision dans l'estimation RC (RC 0,60, IC à 95 % 0,13 à 2,75).
Nous avons réalisé trois méta-analyses plus petites sur les médicaments anesthésiques. Il y a eu neuf études avec 1290 participants. Le réveil peropératoire a été réduit par la kétamine et l'étomidate comparé au thiopental. Le réveil peropératoire était plus fréquent que la mémorisation. Les benzodiazépines diminuent les cas de mémorisation peropératoire comparés au thiopental, à la kétamine, et au placebo. En outre, des doses plus élevées d'anesthésiques inhalés réduisent le risque de mémorisation peropératoire comparées à des doses plus faibles.
Nous avons évalué la qualité des preuves comme étant faible ou très faible dans les tableaux de « Résumé des résultats » relatifs aux cinq comparaisons.
La plupart des critères secondaires de cette revue n'ont pas été rapportés dans les ECR inclus.
Post-édition : Nadjet Belheouane (M2 ILTS, Université Paris Diderot)