Les avortements au cours du deuxième trimestre de grossesse représentent entre 10 et 15 % des interruptions de grossesse pratiquées dans le monde (Finer 2005; Service Stat. 2005 ; OMS/WHO 1997). L'évacuation chirurgicale, ou dilatation et évacuation (D&E), est privilégiée pour l’interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre par rapport au déclenchement du travail dans la plupart des pays où cette méthode et les méthodes médicamenteuses sont disponibles (Lohr 2008; RCOG 2004). Pour réaliser une dilatation et évacuation, il faut que les instruments chirurgicaux puissent passer par le col utérin pour pénétrer dans l'utérus. Afin d’éviter tout risque, le col doit être ouvert avant l’intervention. Cette procédure d'ouverture du col avant une D&E est appelée : préparation cervicale et peut se faire à l’aide de médicaments ou de petits dispositifs en forme de tiges, insérés dans le col. Les médicaments les plus couramment employés pour la préparation cervicale sont les prostaglandines. Ces médicaments peuvent être pris par voie orale ou placés dans le vagin ou les joues et doivent être pris plusieurs heures avant la procédure. Ils servent à assouplir, amincir et ouvrir le col de l'utérus afin que celui-ci puisse être ouvert davantage au moment de l’intervention, si nécessaire, et que les instruments puissent le franchir pour entrer dans le corps de l'utérus. Les dispositifs en forme de tige utilisés pour la préparation cervicale sont appelés des dilatateurs cervicaux. Ils se placent l'intérieur du col plusieurs heures, voire un jour ou deux avant l’intervention. En règle générale, ils absorbent l'humidité du col utérin, de sorte qu’ils gonflent et augmentent de volume. À mesure que leur diamètre s'agrandit, ils exercent une pression radiale sur les parois cervicales et provoquent l'ouverture du col.
Il existe plusieurs solutions pour obtenir la préparation cervicale avant une dilatation et expulsion au cours du deuxième trimestre. Ces méthodes provoquent des effets secondaires différents et doivent être mises en œuvre entre quatre heures et deux jours avant l’intervention. Dans la mesure où il n'existe pas de consensus clair quant à la meilleure méthode de préparation cervicale pour une D&E au cours du deuxième trimestre (défini comme la période entre 14 et 24 semaines de grossesse), nous avons revu tous les essais randomisés publiés comparant les différentes méthodes de préparation cervicale dans ce contexte.
Nous avons mené une recherche informatisée pour trouver tous les essais randomisés publiés comparant les différentes méthodes de préparation cervicale avant une D&E au deuxième trimestre et avons trouvé six études qui remplissaient nos critères. Toutes les méthodes comparées étaient différentes les unes des autres, de sorte qu’il s’est avéré impossible de combiner leurs données. Nous avons confronté ces méthodes de préparation en termes d'innocuité, de durée de la procédure, de nécessité d'une dilatation supplémentaire, de faisabilité de la procédure et d’acceptation par les patientes et les professionnels de la santé.
Nous avons constaté que toutes les méthodes passées en revue étaient sans risque. Certains dilatateurs appelés :laminaires semblaient permettre une plus grande ouverture cervicale (dilatation) que les prostaglandines. Aucune différence n'a cependant été relevée quant à l'innocuité, à la durée de la procédure ou à sa faisabilité entre les dilatateurs et les prostaglandines. Nous avons constaté que lorsque la mifépristone, un médicament destiné à bloquer l'action d'une hormone appelée progestérone, était utilisée avec une prostaglandine appelée misoprostol, de nombreuses femmes expulsaient l'embryon avant l’intervention chirurgicale envisagée. Vu cette augmentation des expulsions avant la D&E planifiée, nous pensons que la combinaison de la mifépristone et du misoprostol est à éviter pour la préparation cervicale lorsqu'une femme désire subir une IVG chirurgicale au lieu d'un déclenchement du travail. Nous avons constaté qu’une préparation cervicale un jour à l’avance était aussi efficace que deux jours avant, et qu’une préparation cervicale effectuée le jour même semblait sans risque dans la première partie du deuxième trimestre.
Des recherches plus approfondies nous semblent nécessaires dans le domaine de la préparation cervicale le jour même de la D&E, car il est plus facile pour les femmes de suivre une procédure d'une journée plutôt que de plusieurs jours. Nous pensons également que des recherches sont nécessaires dans le domaine de la combinaison des prostaglandines avec les dilatateurs car celle-ci pourrait améliorer la faisabilité d’une procédure le même jour, à une période plus avancée du deuxième trimestre.
La préparation cervicale avec des dilatateurs osmotiques et/ou du misoprostol avant une D&E au deuxième trimestre est efficace et sans risque. Les dilatateurs osmotiques semblent permettre une meilleure dilatation cervicale seuls qu’associés à des prostaglandines et que les prostaglandines seules. Cette différence de dilatation cervicale ne semble cependant pas influencer la durée de la procédure ni les taux de complications. Il ne semble pas y avoir d'avantage clinique clair entre la préparation cervicale sur deux jours et celle sur un jour avant une D&E au deuxième trimestre, avant 19 semaines de gestation. La combinaison mifépristone-misoprostol a été associée à des taux élevés d'expulsions préopératoires et ne semble pas représenter une méthode utile de préparation cervicale avant dilatation et évacuation au deuxième trimestre. Les procédures menées le jour même semblent être une option raisonnable et sans risque au début du deuxième trimestre. Cependant, des recherches approfondies sont nécessaires pour évaluer l'innocuité de ces procédures si elles sont mises en œuvre plus tard au cours du deuxième trimestre.
L'avortement au cours du deuxième trimestre de grossesse représente entre 10 et 15 % des avortements réalisés dans le monde. La dilatation et évacuation (D&E) est la méthode privilégiée d'avortement au cours du deuxième trimestre dans la plupart des pays développés.Une préparation cervicale est recommandée lors d'une dilatation et d'un curetage (D&C) après 12 semaines de gestation et constitue la pratique standard pour la D&E après 14 semaines. Les prostaglandines, les dilatateurs osmotiques et les cathéters à ballonnet de Foley sont utilisés et ont été étudiés pour la préparation cervicale avant D&E au deuxième trimestre. Cependant, il n'existe pas de consensus quant à la meilleure méthode de préparation cervicale en termes d'innocuité, de durée de la procédure, de nécessité d'une dilatation supplémentaire, de faisabilité de la procédure ou d’acceptation par les patientes et par les professionnels de santé. Bien que l'arrivée de la dilatation osmotique ait amélioré l'innocuité de la procédure de D&E au cours du deuxième trimestre, on ne sait pas avec certitude s'il existe un type de dilatateur osmotique plus efficace qu'un autre, ni si la dilatation osmotique avec prostaglandine adjuvante est supérieure à la dilatation osmotique seule ou aux prostaglandines seules.
Cette revue évalue les méthodes de préparation cervicale en vue de l'avortement chirurgical au cours du deuxième trimestre en termes de durée de la procédure, de dilatation obtenue, de nécessité d'une dilatation supplémentaire, de complications, de faisabilité de la procédure, de scores de douleur des patientes, ainsi que de satisfaction et d’acceptation par les patientes et les professionnels de la santé.
Nous avons recherché des essais sur la préparation cervicale avant D&E au deuxième trimestre.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés qui comparaient les agents osmotiques et mécaniques, les antiprogestérones, les prostaglandines ou autres agents médicaux de préparation cervicale pour l’avortement chirurgical au cours du deuxième trimestre, entre les 14 et 24 semaines de gestation.
L'extraction des données a été menée par deux auteurs et la saisie des données a été vérifiée par un troisième auteur. La différence moyenne et le rapport de cotes Peto ont été calculés.
Les dilatateurs osmotiques s’avèrent supérieurs aux prostaglandines en ce qui concerne la dilatation cervicale au cours du deuxième trimestre de grossesse et la durée de la procédure au début du deuxième trimestre. L'association de prostaglandines aux dilatateurs osmotiques ne semble pas augmenter la dilatation cervicale, sauf après 19 semaines de gestation. Aucun effet sur la durée de procédure n'a cependant été constaté. Il s'est avéré que l'ajout de mifépristone au misoprostol améliorait la dilatation cervicale, mais augmentait la durée de la procédure et la fréquence des expulsions préopératoires. Une préparation cervicale sur deux jours produit une meilleure préparation cervicale que sur un jour, mais n'a pas d’effet sur la durée de la procédure. Les taux de complications graves ou la faisabilité de la procédure n'ont pas été significativement différents entre les diverses méthodes de préparation passées en revue.