Principaux messages
Les personnes qui suivent un plan d'action consistant à prendre un inhalateur contenant une dose accrue de corticostéroïdes inhalés au début d'une crise d'asthme au lieu d'une dose stable sont probablement aussi susceptibles de voir leur état s'aggraver et de devoir prendre des corticoïdes par voie orale. Les autres bénéfices et risques sont incertains, mais dans l'ensemble, les études qui ont utilisé des « inhalateurs en aveugle », de sorte que les participants et le personnel ne savaient pas qui recevait une dose plus élevée, n'ont pas suggéré de bénéfice pour les personnes souffrant d'asthme léger ou modéré. Il convient de noter que des résultats plus favorables pour l'asthme mal contrôlé ont été trouvés dans des études récentes qui n'étaient pas éligibles pour cette revue car des inhalateurs en aveugle n'étaient pas utilisés.
Qu'est-ce que l'asthme ?
L'asthme est une affection pulmonaire courante et de longue durée qui provoque de la toux, un essoufflement et une respiration sifflante. Les personnes souffrant d'asthme connaissent souvent des aggravations de courte durée de leurs symptômes, appelées exacerbations ou « crises », qui peuvent être légères ou potentiellement mortelles.
Pourquoi est-ce important pour les personnes asthmatiques ?
Les crises d'asthme sont effrayantes pour les personnes atteintes d'asthme et nécessitent souvent un traitement d'urgence à domicile ou à l'hôpital. Il est important de savoir comment contrôler au mieux les crises d'asthme dès les premiers symptômes pour éviter de devoir recourir à des corticoïdes par voie orale ou à un traitement d'urgence à l'hôpital.
Les corticostéroïdes inhalés sont un traitement courant de l'asthme. Ils sont pris quotidiennement pour réduire la probabilité de survenue des crises. Des plans d'action écrits sont remis aux personnes asthmatiques pour leur indiquer ce qu'elles doivent faire si leurs symptômes s'aggravent, et ces plans recommandent parfois une augmentation à court terme de la dose de corticostéroïdes inhalés pour rétablir le contrôle des symptômes.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons cherché à savoir si le fait d'augmenter la dose de corticostéroïdes inhalés lorsque les symptômes de l'asthme s'aggravent réduit la nécessité d'un traitement supplémentaire et si cela présente des risques.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché toutes les études dans lesquelles les personnes asthmatiques prenant un corticostéroïde inhalé quotidien ont été réparties au hasard pour prendre un inhalateur en aveugle si leurs symptômes s'aggravaient. Les inhalateurs en aveugle ont soit augmenté leur dose habituelle de corticostéroïde inhalé, soit gardé la même. Nous avons cherché à savoir si le nombre de personnes ayant reçu une dose plus élevée était inférieur à celui des personnes ayant eu une crise d'asthme. Nous avons mesuré les crises d'asthme de deux manières : celles qui ont nécessité un traitement par corticoïdes oraux et celles qui ont nécessité des soins urgents aux urgences ou à l'hôpital. Nous avons également cherché à savoir si l'augmentation des doses de corticostéroïdes inhalés entraînait davantage d'effets indésirables par rapport à une dose stable.
Nous avons effectué des recherches larges, et deux chercheurs ont évalué indépendamment les études pour juger si elles devaient être incluses. Nous avons enregistré des informations sur les études, les participants et les stratégies de traitement. Nous avons utilisé les méthodes les plus récentes pour rassembler les résultats et évaluer dans quelle mesure les résultats de chaque étude peuvent être fiables. Nous avons évalué chaque résultat combiné comme étant de qualité élevée, modérée, faible ou très faible, en fonction du niveau de confiance dans sa fiabilité.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus neuf essais contrôlés randomisés (études dans lesquelles les participants sont assignés de manière aléatoire à l'un des deux groupes de traitement ou plus) de personnes souffrant d'asthme léger à modéré. Cinq études ont porté sur les adultes et quatre sur les enfants.
Les personnes qui ont reçu l'inhalateur avec une dose plus élevée de corticostéroïde inhalé étaient à peu près aussi susceptibles de voir leur état s'aggraver et de devoir prendre des corticostéroïdes par voie orale que celles qui ont reçu un inhalateur avec un placebo (traitement factice) ou leur dose habituelle. Le niveau de confiance dans ce résultat principal est modéré, mais il était beaucoup plus difficile de dire s'il y avait un bénéfice à augmenter la dose pour d'autres types de soins non programmés (consulter un médecin ou aller à l'hôpital) ou pour réduire la durée de la crise. Les résultats concernant les événements indésirables suggèrent qu'il pourrait être plus sûr de maintenir les corticostéroïdes inhalés stables, mais le niveau de confiance des résultats était très faible.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les études variaient en ce qui concerne la dose de corticostéroïdes inhalés que les patients prenaient au début de l'étude, l'augmentation de la dose dans le groupe de traitement, le moment et la manière dont les patients étaient informés de commencer l'inhalation, et les autres médicaments qu'ils étaient autorisés à prendre. Seule la moitié environ des participants ont effectivement dû prendre l'inhalateur de l'étude, et lorsque nous nous sommes intéressés à ces personnes, il est apparu qu'il pourrait y avoir un petit bénéfice, mais le niveau de confiance était très faible car les résultats de l'étude étaient variables et le risque de biais était élevé.
Bien que peu de personnes aient dû être hospitalisées ou se rendre aux urgences au cours des études, il est difficile de déterminer si une augmentation à court terme des corticostéroïdes inhalés est utile, et le niveau de confiance dans les données probantes était faible ou très faible. Les études n'ont pas rapporté des risques de manière cohérente, et les résultats combinés étaient très incertains.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
La revue est à jour jusqu'au 20 décembre 2021, et les études ont été publiées entre 1998 et 2018.
Les données probantes issues d'essais en double aveugle menés auprès d'adultes et d'enfants souffrant d'asthme léger à modéré suggèrent qu'il est peu probable que l'augmentation de la dose de corticostéroïdes inhalés (CSI) d'un patient au premier signe d'exacerbation entraîne une réduction importante du besoin de corticoïdes oraux. D'autres bénéfices et risques potentiels cliniquement importants de l'augmentation des doses de CSI par rapport au maintien d'une dose stable ne peuvent être exclus en raison des intervalles de confiance larges, du risque de biais dans les essais et des hypothèses qui ont dû être faites pour la synthèse. Les études incluses, menées entre 1998 et 2018, reflètent l'évolution de la pratique clinique et des méthodes d'étude, et les données ne permettent pas d'étudier en profondeur les modificateurs d'effet tels que la dose initiale, l'augmentation du pli, la gravité de l'asthme et le moment de la prise en charge. La revue ne tient pas compte des données probantes récentes provenant d'études pragmatiques, sans mise aveugle, montrant les bénéfices d'une augmentation plus importante de la dose chez les personnes dont l'asthme est mal contrôlé. Une revue systématique est justifiée pour examiner les différences entre les essais en aveugle et les essais sans mise en aveugle en utilisant des méthodes robustes pour évaluer le risque de biais afin de présenter la vue la plus complète des données probantes pour les décideurs.
Les personnes atteintes d'asthme pourraient connaître des exacerbations, ou « crises », au cours desquelles leurs symptômes s'aggravent et un traitement supplémentaire est nécessaire. Les plans d'action écrits préconisent parfois une augmentation à court terme de la dose de corticostéroïdes inhalés (CSI) au premier signe d'une exacerbation afin de réduire la gravité de la crise et d'éviter la nécessité d'administrer des corticoïdes par voie orale ou d'hospitaliser le patient.
Comparer l'efficacité clinique et la sécurité de l'augmentation des doses de CSI par rapport aux doses stables dans le cadre d'un plan d'action initié par le patient pour la gestion à domicile des exacerbations chez les enfants et les adultes souffrant d'asthme persistant.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, qui est dérivé des recherches effectuées dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase et CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Index cumulé de la littérature en soins infirmiers et apparentés), ainsi que des résumés de recherche manuelle jusqu'au 20 décembre 2021. Nous avons également recherché les principaux registres d'essais pour les essais en cours.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) parallèles et croisés qui ont assigné des personnes souffrant d'asthme persistant à prendre un inhalateur en aveugle en cas d'exacerbation, qui soit augmentait leur dose quotidienne de CSI, soit la maintenait stable (placebo).
Deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais, évalué la qualité et extrait les données de manière indépendante. Nous avons réévalué le risque de biais pour toutes les études au niveau du résultat en utilisant l'outil révisé de risque de biais pour les ECR (Risk of Bias 2), et nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des estimations d'effet synthétisées. Le critère de jugement principal était l'échec du traitement, défini comme la nécessité de recourir à des corticoïdes oraux de secours dans la population randomisée. Les critères de jugement secondaires étaient l'échec du traitement dans le sous-ensemble qui a utilisé l'inhalateur de l'étude (population traitée), les visites non programmées chez le médecin, les visites non programmées dans les services de soins aigus, les services d'urgence ou les hôpitaux, les événements indésirables graves et non graves et la durée de l'exacerbation.
Cette mise à jour de la revue a ajouté une nouvelle étude qui a augmenté le nombre de personnes dans l'analyse primaire de 1520 à 1774, et intègre les méthodes les plus récentes pour évaluer l'impact probable du biais dans les méta-analyses. La revue actualisée comprend désormais neuf ECR (1923 participants ; sept parallèles et deux croisés) réalisés en Europe, en Amérique du Nord et en Australasie et publiés entre 1998 et 2018. Cinq études ont évalué des populations adultes (n = 1247 ; ≥ 15 ans), et quatre études ont évalué des populations d'enfants ou d'adolescents (n = 676 ; < 15 ans). Tous les participants à l'étude souffraient d'un asthme léger à modéré. Les études variaient en ce qui concerne la dose de CSI d'entretien, l'âge, l'augmentation des CSI en cas d'exacerbation, les critères d'initiation de l'inhalateur de l'étude et les médicaments autorisés. Environ 50 % des participants randomisés ont commencé à recevoir l'inhalateur de l'étude (fourchette de 23 % à 100 %), et les études incluses ont rapporté l'échec du traitement de diverses manières, ce qui signifie que des hypothèses ont été nécessaires pour permettre la combinaison des données.
Les participants randomisés pour augmenter leur dose de CSI dès les premiers signes d'une exacerbation avaient une probabilité similaire de devoir recourir à des corticostéroïdes oraux de secours que ceux randomisés pour un inhalateur placebo (rapport des cotes (RC) 0,97, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,76 à 1,25 ; 8 études ; 1774 participants ; I2 = 0 % ; données probantes de qualité modérée). Nous n'avons pas pu tirer de conclusions définitives des analyses de sous-groupes réalisées pour étudier l'impact de l'âge, du délai d'initiation du traitement, de la dose initiale, des antécédents de tabagisme et de l'augmentation du nombre de CSI sur le critère de jugement principal. Les résultats pour le même critère de jugement dans le sous-ensemble de participants ayant commencé à recevoir l'inhalateur de l'étude sont restés inchangés par rapport à la version précédente, qui fournit une estimation ponctuelle différente avec un niveau de confiance très faible en raison de l'hétérogénéité, de l'imprécision et du risque de biais (RC 0,84, IC à 95 % 0,54 à 1,30 ; 7 études ; 766 participants ; I2 = 42 % ; modèle à effets aléatoires). La confiance a été réduite en raison du risque de biais et des hypothèses qui ont dû être faites pour inclure les données de l'étude dans les analyses en intention de traiter et de la population traitée. Les analyses de sensibilité qui ont testé l'impact des hypothèses faites pour la synthèse et pour exclure les études de type cross-over, les études présentant un risque global élevé de biais et celles bénéficiant d'un financement commercial n'ont pas modifié nos conclusions.
Les effets regroupés pour les visites non programmées chez le médecin, les soins aigus non programmés, les visites aux urgences ou à l'hôpital, et la durée de l'exacerbation ont rendu très difficile la détermination de l'effet réel, et la confiance a été réduite par le risque de biais. Les estimations ponctuelles pour les événements indésirables graves et non graves favorisaient le maintien de la stabilité des CSI, mais l'imprécision et le risque de biais dus aux données manquantes et à la mesure et la communication des critères de jugement ont réduit notre confiance dans les effets (événements indésirables graves) : RC 1,69, IC à 95 % 0,77 à 3,71 ; 2 études ; 394 participants ; I² = 0 % ; événements indésirables non graves : RC 2,15, IC à 95 % 0,68 à 6,73 ; 2 études ; 142 participants ; I² = 0 %).
Post-édition effectuée par Hussein Ayoub et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr