Problématique de la revue
Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les antibiotiques administrés à domicile ou en clinique constituent-ils une méthode efficace pour traiter les nouveau-nés suspects d'infections bactériennes graves ?
Contexte
Compte tenu de leur fragilité, les nouveau-nés suspects d'infection bactérienne grave devraient être admis à l'hôpital et recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse. Cependant, l'admission à l'hôpital n'est souvent pas possible pour les familles qui vivent dans des pays aux ressources limitées. Par conséquent, d'autres méthodes d'administration d'antibiotiques aux nouveau-nés malades ont été étudiées. Le traitement d'un nouveau-né hors du milieu hospitalier repose sur un professionnel de santé communautaire ayant une formation limitée, mais ciblée, pour diagnostiquer l'infection, administrer les médicaments et assurer le suivi de la réponse du nouveau-né, soit à domicile ou dans une clinique. De plus, la possibilité de prendre des antibiotiques par voie orale permet aux parents de les administrer à la maison, mais les antibiotiques oraux peuvent être moins puissants que les antibiotiques intraveineux.
Caractéristiques des études
Nous avons fait des recherches dans les bases de données médicales et avons trouvé deux types d'études qui répondaient à la problématique de notre revue. Un groupe de cinq essais a étudié des communautés dans lesquelles les nouveau-nés malades ont reçus des antibiotiques à domicile ou dans des cliniques ambulatoires et les a comparés à des communautés dans lesquelles les nouveau-nés malades étaient simplement soumis à la procédure d'orientation habituelle vers un hôpital. Dans le deuxième groupe de cinq essais, les nouveau-nés malades étaient traités à domicile ou en clinique avec des antibiotiques intraveineux qui sont habituellement administrés à l'hôpital ou avec des traitements antibiotiques plus simples qui font davantage appel aux antibiotiques oraux. Les essais ont été menés dans divers pays d'Afrique subsaharienne et d'Asie du Sud. Les preuves sont à jour au 16 avril 2018.
Résultats principaux
Le risque de décès du nouveau-né est réduit lorsque les nouveau-nés malades reçoivent des antibiotiques à domicile ou en clinique, comparativement aux nouveau-nés malades qui ne sont simplement envoyés à l'hôpital, mais ce résultat est fondé sur des preuves de faible qualité. De plus, la majorité des études portant sur les antibiotiques à domicile ou en clinique comprenaient d'autres interventions, comme l'amélioration des soins à la naissance, qui ont pu influencer les résultats.
Des données de qualité moyenne ont montré que les traitements antibiotiques exigeant moins d'injections et pouvant être administrés à domicile ou en clinique n'entraînent pas plus de décès chez les nouveau-nés que les traitements antibiotiques habituellement administrés qui reposent uniquement sur les injections. À la lumière de ces résultats, des traitements antibiotiques plus simples administrés à domicile ou en clinique peuvent être considérés comme un traitement alternatif pour les nouveau-nés malades qui n’ont pas accès à un hôpital. Toutefois, il est important de se rappeler que les études ont été menées dans des conditions idéales avec un niveau élevé de surveillance des patients. Il est recommandé d'effectuer d'autres recherches en situation réelle avec des ressources limitées afin de déterminer si les résultats restent vrais.
Qualité des preuves
La qualité des preuves variait de faible à moyenne.
Des données de faible valeur probante ont démontré que les antibiotiques communautaires réduisaient la mortalité néonatale par rapport à l’antibiothérapie hospitalière pour l'INBP suspectée dans les milieux aux ressources limitées. L'utilisation de cointerventions, cependant, nous empêche de clarifier le rôle des antibiotiques communautaires. Des données de valeur probante moyenne ont révélé que le traitement communautaire simplifié de l'INBP suspectée à l'aide de schémas posologiques qui reposent sur l’association d'antibiotiques oraux et injectables n'a pas entraîné une augmentation de la mortalité néonatale par rapport au traitement standard qui utilise uniquement des antibiotiques injectables. Dans l'ensemble, les preuves suggèrent que les antibiotiques communautaires simplifiés peuvent être efficaces pour traiter l'INBP suspectée lorsque l'hospitalisation n'est pas possible. Toutefois, il est recommandé d'effectuer des recherches en matière de mise en application afin d’étudier l'efficacité et l'augmentation de l’utilisation des antibiotiques communautaires simplifiés dans des milieux aux ressources limitées.
La prise en charge recommandée pour les nouveau-nés atteints d'une infection néonatale bactérienne précoce suspectée (INBP suspectée) est l'hospitalisation et le traitement par des antibiotiques intraveineux, comme l'ampicilline associé à la gentamicine. Cependant, l'hospitalisation est souvent impossible pour les nouveau-nés dans les pays à revenu faible et moyen (PRFM). Par conséquent, d'autres options pour la prise en charge de l'INBP suspectée dans les PRFM doivent être évaluées.
Évaluer les effets des antibiotiques communautaires pour l'INBP suspectée dans les PRFM sur la mortalité néonatale et évaluer si les effets des antibiotiques communautaires pour l'INBP suspectée diffèrent selon les posologies des antibiotiques administrés.
Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard du groupe de travail Cochrane sur la néonatologie pour faire des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2018, numéro 3), MEDLINE via PubMed (1966 au 16 avril 2018), Embase (1980 au 16 avril 2018) et CINAHL (1982 au 16 avril 2018). Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques, consulté les actes de conférences et les références bibliographiques des articles extraits pour les essais contrôlés randomisés (RCT) et les essais quasi randomisés.
Nous avons inclus des essais randomisés, quasi-randomisés et randomisés en cluster. Pour la première comparaison, nous avons inclus des essais comparant les traitements antibiotiques qui ont été initiés et achevés dans la communauté à l’antibiothérapie standard hospitalière pour l'INBP suspectée dans les PRFM. Pour la deuxième comparaison, nous avons inclus des essais qui comparaient des schémas posologiques d’antibiotiques simplifiés qui reposaient davantage sur les antibiotiques oraux que sur les antibiotiques intraveineux au schéma posologique standard de sept à dix jours de pénicilline/ampicilline injectable avec un aminoside injectable administré dans la communauté pour traiter l’INBP suspectée.
Nous avons extrait les données à l'aide des méthodes standards du groupe de travail Cochrane sur la néonatologie. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité néonatale toutes causes confondues et la mortalité néonatale spécifique au sepsis. Nous avons utilisé la méthode GRADE pour évaluer la qualité des preuves.
Concernant la première comparaison, cinq études répondaient aux critères d'inclusion. L'administration communautaire d'antibiotiques pour l'INBP suspectée a réduit la mortalité néonatale comparativement à l'hospitalisation (risque relatif (RR) de 0,82, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,68 à 0,99 ; 5 études, n = 125 134 ; données de faible valeur probante). Il y avait toutefois un niveau élevé d'hétérogénéité statistique (I² = 87 %) en raison de la nature hétérogène des milieux d'étude et du fait que dans quatre des études les participants recevaient diverses cointerventions combinées à des antibiotiques communautaires. L'administration communautaire d'antibiotiques pour l'INBP suspectée a révélé un effet possible sur la réduction de la mortalité néonatale spécifique au sepsis (RR 0,78, IC à 95 %, 0,60 à 1,00 ; 2 études, n = 40 233 ; données de faible valeur probante).
Concernant la deuxième comparaison, cinq études répondaient aux critères d'inclusion. Des taux semblables de mortalité néonatale ont été observés lors de la comparaison entre l’utilisation d’une approche antibiotique simplifiée et le régime standard de sept jours de benzylpénicilline procaïne injectable et de benzylpénicilline procaïne injectable plus gentamicine injectable, administrées en milieu communautaire pour l'INBP suspectée (RR typique 0,81, IC à 95 % 0,44-1,50 ; 3 trois études, n = 3476 ; données de valeur probante moyenne). Dans l'analyse des sous-groupes, le schéma posologique d’antibiotiques simplifié de sept jours d'amoxicilline orale et de gentamicine injectable n'a montré aucune différence dans la mortalité néonatale (RR 0,84, IC à 95 % : 0,47 à 1,51 ; 3 études, n = 2001 ; données de valeur probante moyenne). Deux jours de benzylpénicilline injectable et de gentamicine injectable suivis de cinq jours d'amoxicilline par voie orale n'ont montré aucune différence dans la mortalité néonatale (RR 0,88, IC à 95 % : 0,29 à 2,65 ; 3 études, n = 2036 ; données de faible valeur probante). Deux jours de gentamicine injectable et d'amoxicilline orale suivis de cinq jours d'amoxicilline orale n'ont montré aucune différence dans la mortalité néonatale (RR 0,67, IC à 95 % : 0,24 à 1,85 ; 1 étude, n = 893 ; données de valeur probante moyenne). Quant à la fréquence respiratoire élevée, sept jours d'amoxicilline par voie orale n'ont entraîné aucune différence dans la mortalité néonatale (RR 0,99, IC à 95 % : 0,20 à 4,91 ; 1 étude, n = 1406 ; preuves de faible qualité). Aucune des études de la deuxième comparaison n'a fait état de l'effet d'un schéma posologique d’antibiotiques simplifié sur la mortalité néonatale spécifique du sepsis.
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