Le traitement antirétroviral (TARV) s'est avéré efficace pour ralentir la progression du sida et réduire les maladies et les décès liés au VIH. Traditionnellement, le traitement est administré en fonction de la numération des cellules CD4 du patient, sachant que le nombre de cellules CD4 reflète l'état du système immunitaire (de défense) de l'organisme. On considère qu'une personne infectée par le VIH présentant une numération de 500 cellules CD4/µl est suffisamment en bonne santé pour ne pas avoir à suivre de TARV. Cependant, lorsque la numération du patient atteint 200 cellules/µl, le système immunitaire est sévèrement affaibli et un TARV est nécessaire. Un patient présentant des symptômes avancés se voit administrer un traitement, quelle que soit la numération des CD4.
Les recommandations concernant le moment d'initiation du TARV diffèrent selon la disponibilité des ressources, ce qui crée une confusion chez les cliniciens et les décideurs politiques chargés de déterminer le moment le plus favorable pour initier le traitement. L'objectif de cette revue était d'évaluer les preuves concernant le moment optimal pour initier le TARV chez les adultes infectés par le VIH n'ayant jamais reçu de traitement et ne présentant aucun symptôme de la maladie.
Les auteurs ont évalué deux essais portant sur 1 605 participants. Ces deux études comparaient les effets de l'initiation du TARV sur la base d'une numération des CD4 élevée (350 cellules/µl) versus faible (250 cellules/µl). Les résultats révélaient que l'initiation du TARV à des niveaux plus élevés de CD4 entraînait une réduction du taux de mortalité chez les individus infectés par le VIH n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviral et ne présentant aucun symptôme de la maladie.
Des preuves de qualité modérée suggèrent que l'initiation du TARV à des niveaux de CD4 supérieurs à 200 ou 250 cellules/µl réduit le taux de mortalité des patients infectés par le VIH qui sont asymptomatiques et vierges de tout TARV. Les praticiens et les décideurs politiques devraient considérer la possibilité d'initier le TARV à des niveaux ≤ 350 cellules/µl chez les patients qui se présentent dans les services de santé et pour lesquels l'infection par le VIH est diagnostiquée à un stade précoce.
D'un point de vue consensuel, il est préférable d'initier le traitement en fonction de la numération des cellules CD4, un marqueur de l'état immunitaire, plutôt que de la charge virale, un marqueur de la multiplication virale. Chez les patients présentant des symptômes avancés, le traitement devrait être initié quelle que soit la numération des cellules CD4. Néanmoins, le moment optimal pour initier le traitement antirétroviral (TARV) au cours de l'infection par le VIH chez les patients asymptomatiques n'est pas clairement établi. Les protocoles émis par plusieurs organismes fournissent différentes recommandations en fonction de la disponibilité des ressources. Cela peut être source de confusion pour les cliniciens et les décideurs politiques chargés de déterminer le meilleur moment pour initier le traitement. L'optimisation de l'initiation du TARV est une question complexe qui exige de trouver un équilibre entre les besoins des individus et de la santé publique dans son ensemble.
Évaluer les preuves concernant le moment optimal pour initier le TARV chez les adultes infectés par le VIH asymptomatiques et vierges de tout traitement.
Nous avons formulé une stratégie de recherche documentaire complète et exhaustive dans le but d'identifier toutes les études pertinentes, sans restriction de langue ni de statut de publication (publiées, non publiées, sous presse et en cours). En août 2009, nous avons effectué des recherches dans les revues et bases de données d'essais électroniques suivantes : MEDLINE, EMBASE et CENTRAL. Nous avons également consulté les bases de données électroniques des congrès de NLM Gateway, les actes de congrès individuels et les registres d'essais prospectifs. Nous avons contacté les chercheurs et organismes concernés et examiné les références bibliographiques de toutes les études incluses.
Les essais contrôlés randomisés comparant les effets d'un TARV composé de trois médicaments et initié de manière précoce sur la base d'une numération des CD4 élevée, telle que définie dans le cadre de l'essai. L'initiation précoce pouvait se produire à des niveaux de 201-350, 351-500 ou > 500 cellules/µl, avec un groupe témoin initiant le TARV à des numérations de CD4 inférieures à 200 x 106 cellules/µl ou à une numération définie dans le cadre de l'essai.
Deux auteurs de revue ont évalué l'éligibilité des études, extrait les données et évalué la qualité méthodologique de manière indépendante. L'extraction des données et l'évaluation de la qualité méthodologique ont été vérifiées par un troisième auteur, qui a résolu les divergences en cas de besoin. Lorsque cela était cliniquement justifié, nous avons effectué une méta-analyse des résultats dichotomiques à l'aide du risque relatif (RR), et rapporté les intervalles de confiance à 95 % (IC à 95 %).
Un essai terminé (N = 816) et un sous-groupe (N = 249) issu d'un essai à plus grande échelle remplissaient les critères d'inclusion. Nous avons combiné les données de mortalité des deux essais comparant l'initiation du TARV à des niveaux de CD4 de 350 cellules/µl ou entre 200 et 350 cellules/µl par rapport à une initiation plus tardive, à des niveaux de CD4 de 250 cellules/µl ou de 200 cellules/µl. Une réduction statistiquement significative des décès était observée lorsque le TARV était initié à une numération des CD4 plus élevée. Le risque de décès diminuait de 74 % (RR = 0,26 ; IC à 95% entre 0,11 et 0,62 ; P = 0,002). Le risque de tuberculose diminuait de 50 % dans les groupes qui commençaient le TARV de manière précoce ; ce résultat n'était pas statistiquement significatif, avec une réduction de jusqu'à 74 % ou une augmentation du risque de jusqu'à 12 % (RR = 0,54 ; IC à 95% entre 0,26 et 1,12 ; P = 0,01). L'initiation du TARV lors du recrutement (lorsque les participants présentaient des numérations de CD4 de 350 cellules/µl) plutôt que plus tardivement (à une numération de CD4 de 250 cellules/µl) réduisait de 70 % le risque de progression de la maladie ; ce résultat n'était pas statistiquement significatif, avec une réduction du risque de jusqu'à 97 % ou une augmentation du risque de jusqu'à 185 % (RR = 0,30 ; IC à 95% entre 0,03 et 2,85 ; P = 0,29).
Un ECR n'observait aucune différence statistiquement significative concernant le nombre d'événements indésirables indépendants de grade 3 ou 4 entre les groupes du TARV précoce et standard dans le cadre d'une analyse en intention de traiter (RR = 1,72 ; IC à 95% entre 0,98 et 3,03 ; P = 0,06). Néanmoins, lorsque l'analyse était limitée aux participants qui commençaient réellement le TARV dans le groupe de l'initiation tardive (n = 160), les auteurs de l'essai rapportaient une augmentation statistiquement significative de l'incidence de l'anémie liée à la zidovudine (8,1 %) par rapport au groupe de l'initiation précoce (3,4 %) (RR = 0,42 ; IC à 95% entre 0,20 et 0,88 ; P = 0,02).