Les femmes enceintes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ont souvent besoin d'un traitement antirétroviral (TARV) pour leur propre santé. La transmission de la mère à l'enfant (TME) est l'une des causes d'infection par le VIH les plus fréquentes chez l'enfant partout dans le monde. Chez les femmes enceintes infectées par le VIH, le TARV réduit le risque de TME du VIH. Les antirétroviraux, la césarienne pratiquée avant le début du travail et l'exclusion de l'allaitement maternel peuvent permettre de réduire le risque de TME à 1-2 %. Lorsque les femmes atteintes du VIH qui nécessitent un traitement pour leur propre santé tombent enceintes, il est nécessaire d'identifier le traitement le plus efficace, l'impact des médicaments sur la TME du VIH et les complications potentielles du traitement pour la mère et l'enfant à naître.
Chez les femmes enceintes infectées par le VIH et éligibles pour un TARV, le traitement antirétroviral est un moyen sûr et efficace de conférer une suppression virologique maternelle et de réduire la mortalité des nourrissons et la TME. En particulier, il a été démontré que les schémas thérapeutiques AZT/3TC/NVP, AZT/3TC/LPV-r et AZT/3TC/ABC réduisaient la TME. Des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant l'utilisation des schémas thérapeutiques spécifiques et leurs profils d'effets secondaires chez les mères et les nourrissons.
Cette revue systématique examine le traitement antirétroviral (TARV) dans l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez les femmes enceintes éligibles. La transmission de la mère à l'enfant (TME) est la principale cause d'infection par le VIH chez l'enfant partout dans le monde. La TME se produit à trois étapes cruciales, pendant la grossesse et au cours de la période post-partum : période in utero, période pernatale et période d'allaitement. Les stratégies visant à réduire la TME se concentrent sur ces périodes d'exposition et incluent l'utilisation d'un TARV chez la mère et le nourrisson, une césarienne avant le déclenchement du travail ou la rupture des membranes, et l'exclusion totale de l'allaitement. Lorsque ces interventions combinées sont disponibles, le risque de TME est limité à 1-2 %. Chez les mères qui nécessitent un traitement du VIH pour leur propre santé, le TARV joue donc également un rôle significatif dans la réduction de la TME.
Cette revue fait partie d'une série de revues systématiques effectuées en prévision de la révision des directives de l'Organisation mondiale de la santé de 2006 applicables aux recommandations suivantes : Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l'infection par le VIH chez le nourrisson et Traitement antirétroviral (TARV) pour les infections par le VIH chez les adultes et les adolescents. Les résultats de ces revues ont été discutés avec des experts, des parties prenantes et des représentants de différents pays lors de la réunion de révision des directives de l'OMS de 2009. Les avis préliminaires (conseils rapides) de l'OMS 2009 concernant le TARV chez les adultes et les adolescents recommandent à présent un traitement à vie chez tous les adultes infectés par le VIH et présentant une numération des CD4 < 350 cellules/mm3. Ces recommandations s'appliquent également aux femmes enceintes infectées par le VIH et insistent sur l'importance d'un TARV précoce pour la santé de la mère (OMS 2009). Ces avis préliminaires (conseils rapides) visent également à limiter les effets secondaires chez les mères et leurs nourrissons (OMS 2009).
Notre objectif était d'évaluer la littérature actuelle concernant le traitement de l'infection par le VIH chez les femmes enceintes éligibles pour un TARV d'un point de vue clinique ou immunologique. Cette revue inclut une évaluation du moment optimal pour initier le traitement sur la base des paramètres de laboratoire de la femme et/ou de l'âge gestationnel. Elle inclut également une analyse des antirétroviraux spécifiques à utiliser chez les femmes qui ne sont pas encore sous TARV, et des agents à utiliser pour la poursuite du TARV chez les femmes déjà sous traitement.
En juin 2009, des recherches électroniques ont été effectuées dans les bases de données suivantes : CENTRAL, EMBASE, PubMed, LILACS et Web of Science/Web of Social Science. Les références bibliographiques de toutes les revues et études pertinentes identifiées ont fait l'objet d'une recherche manuelle. Les résumés de congrès pertinents ont été examinés.Des experts dans ce domaine ont été contactés afin d'identifier des études supplémentaires. La stratégie de recherche documentaire était itérative.
Nous avons sélectionné les essais contrôlés randomisés et les études observationnelles évaluant des femmes enceintes infectées par le VIH éligibles pour un TARV selon les critères définis par le comité de révision des directives de l'OMS. Les études ont été incluses dans la revue systématique lorsqu'un groupe témoin était clairement défini et que l'intervention incluait un triple TARV. Pour que les études soient prises en compte, chaque médicament du schéma thérapeutique ARV devait être clairement décrit.
Deux auteurs ont évalué la pertinence de toutes les études sélectionnées de manière indépendante. Les données pertinentes ont ensuite été extraites des études incluses et le risque de biais a été évalué. Pour chaque étude incluse, le risque relatif (RR) pour le groupe expérimental par rapport au groupe témoin a été calculé pour chaque critère de jugement, le cas échéant, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.
À notre connaissance, aucun essai contrôlé randomisé ou étude observationnelle n'a examiné le moment optimal pour commencer les antirétroviraux chez des femmes enceintes éligibles pour un TARV sur la base des paramètres de laboratoire des femmes et/ou de l'âge gestationnel. Les médicaments à utiliser pour la poursuite du traitement chez des femmes enceintes éligibles recevant déjà un TARV n'ont pas été évalués de manière systématique dans la littérature actuelle. La mortalité à long terme des femmes enceintes séropositives pour le VIH recevant un TARV pour leur propre santé, et l'efficacité virologique ou clinique à long terme du TARV dans le traitement de ces femmes n'ont pas été évaluées dans le cadre d'essais cliniques randomisés. Dans le cadre de cette revue, des critères de substitution pour la mortalité à long terme et l'efficacité virologique et clinique (ex. : TME et transmission du VIH au nourrisson ou décès) ont été évalués afin de déterminer l'efficacité des schémas antirétroviraux spécifiques pour initier le traitement chez les femmes ne recevant pas encore de TARV.
Trois essais contrôlés randomisés et six études observationnelles ont été sélectionnés. Aucune étude n'évaluait la mortalité maternelle comparative, les schémas thérapeutiques à utiliser chez les femmes recevant déjà un TARV ou les paramètres de laboratoire et l'âge gestationnel seuils pour commencer le traitement. L'utilisation de zidovudine (AZT), de lamivudine (3TC) et de lopinavir/ritonavir (LPV-r) à partir de 28-36 semaines de gestation chez une population allaitante entraînait une réduction de la transmission du VIH au nourrisson et des décès à 12 mois par rapport à un schéma thérapeutique court (RR de 0,64, IC à 95 % : 0,44-0,92) (deVincenzi, 2009). L'utilisation d'AZT, de 3TC et de névirapine (NVP) à 34 semaines chez une population fournissant une alimentation mixte entraînait une réduction de la transmission du VIH au nourrisson et des décès à 7 mois par rapport à un schéma thérapeutique court (RR de 0,39, IC à 95 % : 0,12-0,85) (Bae, 2008).
Dans l'étude Mma Bana (un essai contrôlé randomisé portant sur une population allaitante), aucune différence n'était observée en termes de TME à six mois entre les groupes de l'AZT/3TC/LPV-r et de l'AZT, 3TC et abacavir (ABC) (RR de 0,17, IC à 95 % : 0,02-1,44) (Shapiro, 2009). Ces deux schémas thérapeutiques étaient également associés à une efficacité de 92-95 % en termes de suppression virologique lors de l'accouchement et pendant la période d'allaitement. Dans l'étude Kesho Bora, une différence significative était observée en termes de TME à 12 mois entre les femmes allaitantes qui commençaient un traitement AZT/3TC/LPV-r à 28-36 semaines et celles qui suivaient un schéma thérapeutique court (RR de 0,58, IC à 95 % : 0,34-0,97) (deVincenzi, 2009). La TME diminuait également de manière significative lorsque le schéma AZT/3TC/NVP était comparé à un schéma thérapeutique court à sept mois dans une étude d’intervention portant sur l'alimentation (RR de 0,15, IC à 95 % : 0,04-0,62) (Bae, 2008) et à 12 mois chez une population encouragée à pratiquer un allaitement exclusif ou à fournir une alimentation alternative (RR de 0,14, IC : 0,04-0,47) (Ekouevi, 2008).
Dans l'étude Mma Bana, il existait un risque accru de prématurité chez les nourrissons nés de femmes recevant le schéma thérapeutique AZT/3TC/LPV-r (RR de 1,52, IC : 1,07-2,17) par rapport au schéma AZT/3TC/ABC (Shapiro, 2009). Ekouevi 2008 rapportait des taux supérieurs de faible poids de naissance chez les nourrissons lorsque le schéma AZT/3TC/NVP était initié à 24 semaines par rapport à un schéma thérapeutique court, initié entre 32 et 36 semaines (RR de 1,81, IC à 95 % : 1,09- 3,0). Tonwe-Gold 2007 rapportait une augmentation des événements maternels indésirables graves chez les femmes recevant le schéma AZT/3TC/NVP par rapport à un schéma thérapeutique court (RR de 25,33, IC entre 1,49 et 340,51).