Pour apporter les meilleurs soins possibles aux patients atteints du sida, il est important de savoir choisir le bon moment pour changer de traitement antirétroviral chez les patients ne répondant pas au traitement. Dans les environnements aux ressources limitées, les stratégies utilisant une surveillance immunologique ou immunologique et virologique en plus de la surveillance clinique pour orienter le changement de traitement semblent entraîner une réduction des décès, des maladies indicatrices du sida et des changements de traitement superflus. Il existe peu de preuves d'effets bénéfiques d'une surveillance virologique en plus de la surveillance immunologique. Des informations supplémentaires concernant ces études, qui sont essentiellement documentées de manière partielle à l'heure actuelle, permettront d'en savoir plus sur cette question. Les études en cours examinant le moment optimal pour le changement de traitement devraient également apporter des informations permettant de mieux identifier les stratégies de surveillance efficaces pour orienter le changement de traitement de première intention. Enfin, les études d'analyse des coûts permettront de mieux évaluer l'applicabilité de ces résultats dans les environnements aux ressources limitées.
Les études évaluant cette question étaient peu nombreuses, et les deux essais randomisés identifiés étaient uniquement disponibles sous forme de résumé. Les études observationnelles étaient également peu nombreuses et de moins bonne qualité. Bien que la qualité des preuves issues des essais randomisés soit variable (de très faible à moyenne), des bénéfices substantiels semblaient associés aux critères de jugement principaux (ex. : mortalité, maladie indicatrice du sida et mortalité en tant que critère de jugement composite, et changements superflus) en faveur de la surveillance immunologique et clinique ou de la surveillance virologique, immunologique et clinique par rapport à la surveillance clinique seule. Des preuves de très faible qualité issues d'études observationnelles suggéraient que la surveillance virologique, immunologique et clinique entraînait des changements de traitement plus fréquents, plus précoces et à des numérations de CD4 plus élevées que la surveillance immunologique et clinique. Des informations supplémentaires concernant les études actuellement disponibles sous forme de résumé permettront d'en savoir plus. Les études en cours examinant cette question devraient également apporter des informations permettant de mieux identifier les stratégies de surveillance efficaces pour orienter le changement de traitement de première intention. Des études examinant une surveillance virologique à différentes fréquences et/ou à différents moments après l'initiation du TARV (ex. : au bout de 2-3 ans) pourraient également être utiles. Enfin, les études d'analyse des coûts permettront de mieux évaluer l'applicabilité de ces résultats dans les environnements aux ressources limitées.
Dans le cadre d'un traitement antirétroviral (TARV), l'une des décisions cliniques critiques consiste à identifier le moment de passer d'un schéma thérapeutique initial à un autre en raison d'un échec du traitement. Ce processus complexe exige de tenir compte de multiples facteurs, notamment : (1) le type de surveillance (ex. : clinique, immunologique, virologique) disponible pour orienter le changement ; (2) l'établissement des critères définissant l'échec du traitement (ex. : charge virale > 10 000 copies/ml) ; (3) l'intégration des données provenant de différents types de surveillances ; (4) la prise de décision ; et, si possible, (5) le suivi et la surveillance pour évaluer les résultats des patients.La première étape de ce modèle visant à identifier le moment du changement consiste à déterminer le type de surveillance disponible et approprié pour orienter la décision. L'objectif de cette revue était d'identifier et de résumer les preuves relatives aux stratégies de surveillance les plus efficaces pour orienter le changement de schéma thérapeutique de première intention en raison d'un échec du traitement chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH dans des environnements aux ressources limitées. Cette revue fait partie d'une série de revues préparées en 2009 à la demande de l'Organisation mondiale de la santé afin d'orienter le développement de nouvelles directives sur le TARV chez les adultes et les adolescents.
Évaluer les stratégies de surveillance les plus efficaces pour orienter le changement de schéma thérapeutique antirétroviral en cas d'échec du traitement de première intention chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH dans des environnements aux ressources limitées.
Nous avons formulé une stratégie de recherche documentaire complète et exhaustive dans le but d'identifier toutes les études pertinentes, sans restriction de langue ni de statut de publication. En juillet 2009, nous avons effectué des recherches dans les revues et bases de données d'essais électroniques suivantes : MEDLINE, EMBASE, CENTRAL. Nous avons également consulté les bases de données des congrès à l'aide de NLM Gateway (pour les résumés de congrès sur le VIH/sida antérieurs à 2005), les bases de données des résumés des Conférences sur les rétrovirus et infections opportunistes, des Conférences internationales sur le SIDA et des Conférences de la société internationale du SIDA sur la pathogénèse du VIH, le traitement et la prévention de 2005 à 2009, ainsi que les registres d’essais cliniques ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials et Pan-African Clinical Trials Registry. Nous avons contacté les chercheurs et organismes concernés et examiné les références bibliographiques de toutes les études incluses.
Nous avons sélectionné les études évaluant une intervention/stratégie de surveillance permettant de choisir le moment de changer de TARV. Il s'agissait d'essais contrôlés randomisés et d'études observationnelles (études de cohorte et cas-témoins) qui incluaient des comparateurs.
Un auteur a effectué un examen initial. Deux auteurs ont effectué un examen détaillé. Deux auteurs ont évalué l'éligibilité des études, extrait les données et évalué la qualité méthodologique de manière indépendante. Les divergences ont été résolues par un troisième évaluateur. L'hétérogénéité a été évaluée et des méta-analyses ont été effectuées lorsque cela était approprié.
Deux essais randomisés ont été identifiés sous forme de résumé uniquement. Deux études de cohorte avec comparateurs (toutes deux publiées) ont été identifiées. Sur l'ensemble des preuves disponibles, trois comparaisons ont été étudiées : surveillance clinique versus immunologique et clinique ; surveillance clinique versus virologique, immunologique et clinique ; et surveillance immunologique et clinique versus virologique, immunologique et clinique. Surveillance clinique versus immunologique et clinique : Sur la base de deux essais randomisés, la surveillance clinique seule entraînait une augmentation de la mortalité (preuves de faible qualité), une augmentation des maladies indicatrices du sida et de la mortalité en tant que critère de jugement composite (qualité moyenne), aucune différence en termes d'événements indésirables graves (faible qualité), une augmentation du nombre de changements superflus (faible qualité) et aucune différence concernant le passage à un traitement de deuxième intention (faible qualité) par rapport à une surveillance immunologique et clinique. Surveillance clinique versus virologique, immunologique et clinique : Sur la base d'un seul essai randomisé, la surveillance clinique seule entraînait une tendance à la hausse de la mortalité (faible qualité), une augmentation des maladies indicatrices du sida et de la mortalité en tant que critère de jugement composite (faible qualité), une augmentation des changements superflus (faible qualité), aucune différence en termes d'échecs virologiques du traitement (faible qualité) et une tendance à la hausse du passage à un traitement de deuxième intention (faible qualité) par rapport à une surveillance virologique, immunologique et clinique. Surveillance immunologique et clinique versus virologique, immunologique et clinique : Sur la base d'un seul essai randomisé, la surveillance immunologique et clinique n'entraînait aucune différence en termes de mortalité (faible qualité), de maladies indicatrices du sida et de mortalité en tant que critère de jugement composite (faible qualité), de changements superflus (très faible qualité), d'échecs virologiques du traitement (faible qualité) et de passage à un traitement de deuxième intention (faible qualité) par rapport à une surveillance virologique, immunologique et clinique. Les études observationnelles semblent démontrer que les programmes incluant une surveillance virologique, immunologique et clinique entraînent des changements de traitement plus fréquents (très faible qualité), plus précoces (très faible qualité) et à des numérations de CD4 plus élevées (très faible qualité) par rapport aux programmes utilisant uniquement une surveillance immunologique et clinique.