Question de la revue
Le traitement médical par alpha-bloquants améliore-t-il l’état des patients ayant des calculs coincés dans leur uretère ?
Contexte
Les calculs coincés dans l’uretère, qui est le conduit qui transporte l’urine du rein à la vessie, entraînent souvent des douleurs qui amènent les personnes à consulter un médecin. En fonction de la région de l’uretère dans laquelle le calcul est coincé et de la taille du calcul, il passe souvent tout seul dans la vessie en quelques semaines. Si le calcul ne sort pas de lui-même, les personnes ont souvent besoin de subir des procédures chirurgicales pour retirer le calcul.
Les alpha-bloquants sont des médicaments qui relâchent les muscles des voies urinaires et peuvent permettre au calcul de passer plus rapidement dans la vessie. En revanche, ils peuvent causer des effets indésirables. Nous avons mis à jour une revue Cochrane de 2014 pour examiner les effets des alpha-bloquants.
Caractéristiques des études
D’après notre dernière recherche sur la littérature en novembre 2017, nous avons inclus 64 études comprenant 10 509 participants. Parmi ces études, 15 études incluant 5 787 participants comparaient des alpha-bloquants à un placebo. Un placebo est un comprimé qui a exactement le même aspect et le même goût que le vrai médicament, les participants ne savaient donc pas quel traitement ils prenaient. Ces études étaient celles qui étaient de meilleure qualité et auxquelles nous faisions le plus confiance.
Principaux résultats
Sur la base du sous-ensemble d’études de meilleure qualité qui utilisaient un placebo, les alpha-bloquants entraînaient probablement un plus grand nombre de personnes à passer leurs calculs. En revanche, ces patients sont susceptibles de ressentir des effets indésirables légèrement plus graves avec ces médicaments.
Les personnes prenant des alpha-bloquants sont susceptibles de voir leurs calculs passer plus rapidement, sont susceptibles de prendre moins de diclofénac (qui est un médicament contre la douleur), et pourraient être hospitalisées moins souvent. Toutefois, la nécessité d’avoir à subir une intervention chirurgicale pour leurs calculs était comparable.
Après avoir effectué des analyses supplémentaires, nous avons constaté que les effets des alpha-bloquants peuvent être différents chez les personnes ayant de petits calculs (5 mm ou plus petit) et chez les personnes ayant de plus gros calculs (supérieurs à 5 mm). Il semble que ce médicament fonctionne mieux chez les personnes ayant de plus gros calculs. Nous n’avons trouvé aucune différence sur le fonctionnement des alpha-bloquants, quelque soit l’endroit dans l’uretère où le calcul est coincé ou quelque soit le type d’alpha-bloquant utilisé.
Conclusions des auteurs
Pour les patients ayant des calculs coincés dans l’uretère, les alpha-bloquants sont susceptibles de rendre plus facile le passage du calcul, mais ils peuvent provoquer plus d’effets indésirables. Il semble que les alpha-bloquants fonctionnent mieux chez les personnes ayant de plus gros calculs (supérieurs à 5 mm) que chez les personnes ayant de plus petits calculs (5 mm ou plus petit).
Qualité des preuves
La qualité des preuves était modérée ou faible pour la plupart des critères d’évaluation, ce qui signifie que nous avons un niveau de confiance modéré ou faible dans la plupart des résultats rapportés.
Pour les patients ayant des calculs urétéraux, les alpha-bloquants augmentent vraisemblablement l’élimination des calculs, mais augmentent également légèrement le risque d’événements indésirables graves. Les analyses de sous-groupes suggèrent que les alpha-bloquants pourraient être moins efficaces pour les calculs plus petits (5 mm ou moins) que pour les plus gros calculs (plus de 5 mm).
La colique néphrétique est un motif fréquent de consultation médicale. Les alpha-bloquants sont fréquemment utilisés pour améliorer le passage des calculs dans le cadre de ce qu’on appelle un traitement médical expulsif, mais leur efficacité reste controversée. Cette revue est une mise à jour de la revue Cochrane de 2014 ; depuis lors, plusieurs grands essais contrôlés randomisés (ECR) ont été publiés, rendant pertinente cette mise à jour.
Évaluer les effets des alpha-bloquants par rapport au traitement standard pour les calculs urétéraux de 1 cm ou moins confirmés par imagerie chez des patients adultes présentant des symptômes de lithiase urétérale.
Le 18 novembre 2017, nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE Ovid et Embase. Nous avons également effectué des recherches sur ClinicalTrials.gov et le système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS afin d’identifier tous les essais publiés/non publiés et en cours. Nous avons vérifié toutes les références des articles inclus dans la revue et les comptes rendus de conférences à la recherche d’articles pertinents pour cette revue. Nous avons contacté les chercheurs par courrier pour obtenir des informations sur les études non publiées ou incomplètes.
Nous avons inclus des ECR qui comparaient des alpha-bloquants par rapport au traitement standard pour le passage de calculs urétéraux chez des patients adultes.
Deux auteurs de la revue ont examiné les études pour voir si elles correspondaient aux critères d’inclusion et extrait les données en utilisant les procédures méthodologiques standard. Nous avons réalisé une méta-analyse en utilisant un modèle à effets aléatoires. Les critères d’évaluation principaux étaient l’élimination des calculs et les événements indésirables graves ; les critères d’évaluation secondaires étaient le temps d’expulsion du calcul, le nombre d’épisodes douloureux, l’utilisation de diclofénac, l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale. Nous avons évalué la qualité des preuves pour chaque critère d’évaluation en utilisant l’approche GRADE.
Nous avons inclus 67 études avec un total de 10 509 participants. Parmi ces études, 15 études incluant 5 787 participants utilisaient un placebo.
Élimination des calculs : D’après l’analyse globale, le traitement par alpha-bloquant pourrait entraîner une forte augmentation de l’élimination de calculs (risque relatif [RR] 1,45, intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,36 à 1,55 ; preuves de faible qualité). Un sous-ensemble d’essais contrôlés par placebo de meilleure qualité suggère que l’effet probable est vraisemblablement plus petit (RR 1,16, IC à 95 % 1,07 à 1,25 ; preuves de qualité modérée), correspondant à 116 éliminations de calculs de plus (IC à 95 % 51 de plus à 182 de plus) pour 1000 participants.
Événements indésirables graves : D’après l’analyse globale, le traitement par alpha-bloquant pourrait n’avoir que peu d’effet sur les événements indésirables graves (RR 1,25, IC à 95 % 0,80 à 1,96 ; preuves de faible qualité). Un sous-ensemble d’essais contrôlés par placebo de meilleure qualité suggère que les alpha-bloquants augmenteraient légèrement le risque d’événements indésirables graves (RR 2,09, IC à 95 % 1,13 à 3,86), correspondant à 29 événements indésirables graves de plus (IC à 95 % 3 de plus à 75 de plus) pour 1000 participants.
Les patients traités par alpha-bloquants pourraient présenter des temps d’expulsion de calculs plus courts (différence moyenne [DM] -3,40 jours, IC à 95 % -4,17 à -2,63 ; preuves de faible qualité), pourraient utiliser moins de diclofénac (DM -82,41, IC à 95 % -122,51 à -42,31 ; preuves de faible qualité) et pourraient nécessiter moins d’hospitalisations (RR 0,51, IC à 95 % 0,34 à 0,77 ; preuves de qualité modérée), correspondant à 69 hospitalisations de moins (IC à 95 % 93 de moins à 32 de moins) par 1000 participants. Toutefois, la nécessité d’avoir à subir une intervention chirurgicale semble comparable (RR 0,74, IC à 95 % 0,53 à 1,02 ; preuves de faible qualité), correspondant à 28 interventions chirurgicales de moins (IC à 95 % 51 de moins à 2 de plus) par 1000 participants.
Une analyse de sous-groupe prédéfinie (test de différences de sous-groupes ; P = 0,002) suggère que les effets des alpha-bloquants pourraient varier en fonction de la taille des calculs, avec un RR de 1,06 (IC à 95 % 0,98 à 1,15 ; P = 0,16 ; I² = 62 %) pour les calculs de 5 mm ou moins par rapport à 1,45 (IC à 95 % 1,22 à 1,72 ; P < 0,0001 ; I² = 59 %) pour les calculs de taille supérieure à 5 mm. Nous n’avons trouvé aucune preuve suggérant de possibles effets de sous-groupes en fonction de l’emplacement du calcul ou du type d’alpha-bloquants.
Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France